Почки

Дифференциальный диагноз хронического пиелонефрита

Диагноз и дифференциальный диагноз хронического пиелонефрита

Как диагностируют хронический пиелонефрит?

Наибольшее значение для постановки диагноза хронического пиелонефрита имеют специальные исследования осадка мочи по методу Каковского — Аддиса, бактериологические и рентгеноурологические методы, а также комплексное изучение парциальных функций почек.

Исследование мочевого осадка по методу Каковского — Аддиса

Впервые исследование осадка мочи с подсчетом количества выделяемых за сутки форменных элементов было предложено А. Ф. Каковским в 1910 г. Позднее этот метод был применен Аддисом (Addis, 1948) для диагностики различных заболеваний почек.

Исследование мочи по методу Каковского-Аддиса производят следующим образом.

Мочу собирают утром за 10 предшествовавших часов. У женщин мочу берут катетером. Мочу тщательно размешивают, измеряют ее объем и берут 1/6 часовой порции мочи для центрифугирования. После центрифугирования отсасывают верхний слой мочи. В пробирке оставляют 0,5 мл мочи вместе с осадком. В слое, не содержащем осадка, определяют количество белка по Стольникову, белок высчитывают в граммах в суточном количестве мочи. Осадок взбалтывают и переносят пипеткой в счетную камеру, где и производят подсчет лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров. Лейкоциты и эритроциты подсчитывают в 15 больших квадратах и умножают на 1 000 000. Цилиндры подсчитывают в 150 больших квадратах и умножают на 100 000. Найденное количество форменных элементов выражается в миллионах в суточном количестве мочи.

В норме в суточном количестве мочи обнаруживается до 2 000 000 лейкоцитов, до 1 000 000 эритроцитов и до 100 000 цилиндров, белка не обнаруживается.

Для хронического пиелонефрита при исследовании по методу Каковского — Аддиса характерны наличие большого количества лейкоцитов в осадке мочи и диссоциация между количеством эритроцитов и лейкоцитов в сторону преобладания последних. При хроническом гломерулонефрите и артериолосклерозе почек эти отношения между лейкоцитами и эритроцитами изменяются в противоположном направлении.

Важно отметить, что значительное увеличение числа лейкоцитов в осадке мочи при хроническом пиелонефрите, иногда до 30 000 000- 40 000 000 и более при исследовании по Каковскому — Аддису, может наблюдаться при небольшом количестве лейкоцитов, обнаруживаемом при обычном исследовании утренней порции мочи.

Исследование осадка мочи при окраске по Штернгеймеру и Мелбину

Для диагностики хронического пиелонефрита в 1951 г. Штернгеймер и Мелбин (Sternheimer, Malbin) предложили исследовать осадок мочи с помощью специальной окраски. При отсутствии инфекции мочевого тракта протоплазма лейкоцитов мочи окрашивается спиртовым раствором сафронина с генцианвиолетом в темно-голубой цвет, ядра — в красный. У больных хроническим пиелонефритом в моче обнаруживаются особые лейкоциты, характеризующиеся бледно-голубой окраской и варьирующие по величине и форме. Эти клетки Штернгеймер и Мелбин считают патогномоничными для хронического пиелонефрита.

Позднее Пуарье и Джексон (Poirier, Jackson, 1957) провели сравнительное изучение гистологических препаратов, полученных с помощью прижизненной биопсии почек (производимой через прокол кожи в области почек), и осадка мочи при окраске по Штернгеймеру и Мелбину. Была отмечена полная корреляция между признаками воспаления в паренхиме почек и наличием в осадке мочи слабо окрашенных клеток. По мнению Пуарье и Джексона, эти клетки являются признаком активного воспаления.

При хроническом гломерулонефрите и гипертонической болезни с явлениями артериолосклероза почек в осадке мочи бледных лейкоцитов обнаружено не было.

Источник: http://www.vip-doctors.ru/nephros/pielonefrit_hronicheskiy_diagnoz.php

Пиелонефрит хронический: причины, клиника, диагностика, лечение

Под хроническим пиелонефритом подразумевают хроническое неспецифическое воспаление интерстициальной ткани почки, приводящее к повреждению слизистой оболочки лоханки, почечных сосудов и паренхимы.

Пиелонефрит хронический, как правило, становится следствием перенесенного острого. В некоторых случаях больные не помнят атаки острого пиелонефрита, так как он может протекать латентно, т.е. малосимптомно. Острый процесс может переходить в хронический из-за ряда причин:

  • нарушение оттока мочи в связи с наличием конкрементов или сужением мочевыводящих путей;
  • пузырно-мочеточниковый или мочеточниково-лоханочный рефлюкс мочи;
  • воспалительные заболевания близко расположенных органов (уретрит, цистит, простатит, аппендицит, энтероколит);
  • общие заболевания (иммунный дефицит, сахарный диабет, ожирение);
  • хронические интоксикации (курение, злоупотребление алкоголем, профессиональные вредности);
  • несвоевременная или неадекватная терапия острого пиелонефрита.
  • Хронический пиелонефрит обычно бывает двухсторонним, но степень поражения почек различна. Чаще заболевание поражает женщин.

    Этиология

    Причиной пиелонефрита являются бактерии:

  • кишечная палочка,
  • стафилококк,
  • стрептококк,
  • протей,
  • синегнойная палочка,
  • энтерококк,
  • микробные ассоциации.
  • В возникновении хронического пиелонефрита играют некоторую роль L-формы бактерий, которые могут длительно персистировать в организме и попадать в почки с кровью.

    Патологическая анатомия

    При хроническом пиелонефрите почки уменьшаются в размерах, поверхность их становится бугристой. В интерстиции наблюдается лейкоцитарная инфильтрация с поражением канальцев почек. На поздних стадиях заболевания почки сморщиваются, в этот же период происходит интерстициальный некроз. Морфологические изменения развиваются по направлению от лоханки к корковому веществу.

    Вид почки при хроническом пиелонефрите

    Клиника

    При заболевании хронический пиелонефрит симптомы довольно разнообразны.  Воспалительный процесс в почках может по течению напоминать другие заболевания.

    Формы хронического пиелонефрита:

    • латентная,
    • анемическая,
    • гипертоническая,
    • азотемическая,
    • рецидивирующая.
    • Латентная форма заболевания характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больного могут беспокоить общая слабость, утомляемость, головная боль, иногда может незначительно повышаться температура. Как правило, боли в пояснице, отеки и дизурические явления отсутствуют, хотя у некоторых отмечается положительный симптом Пастернацкого (боль при поколачивании по поясничной области).

      В общем анализе мочи выявляется небольшая протеинурия, лейкоциты и бактерии могут выделяться с мочой периодически. При латентном течении обычно нарушается концентрационная способность почек, поэтому характерны снижение плотности мочи и полиурия. Иногда можно обнаружить умеренную анемию и небольшое повышение артериального давления.

      Для анемической формы пиелонефрита характерно преобладание в клинике анемических симптомов: одышка, слабость, утомляемость, бледность, боли в сердце. Изменения мочи скудны и непостоянны.

      При гипертонической форме в клинике преобладает артериальная гипертензия. Возникают головная боль, головокружение, нарушение сна, колющие боли в проекции сердца, частые гипертонические кризы, одышка. Изменения в моче мало выражены и не постоянны. Гипертония при пиелонефрите часто носит злокачественный характер.

      Азотемической формой считают хронический пиелонефрит, который стал проявляться только на стадии хронической почечной недостаточности. К азотемической форме можно отнести дальнейшее развитие латентного пиелонефрита, который не был своевременно диагностирован.

      Для рецидивирующей формы пиелонефрита характерна смена периодов обострения и ремиссии. Больного могут беспокоить неприятные ощущения в пояснице, озноб, повышение температуры. Появляются дизурические явления (учащенное мочеиспускание, иногда болезненное).

      Обострение хронического пиелонефрита клинически напоминает картину острого воспаления. По мере прогрессирования процесса ведущим синдромом становится гипертонический, который проявляется головной болью, головокружением, нарушениями зрения, болями в области сердца. Иногда в результате длительно текущего пиелонефрита развивается анемический синдром. В исходе заболевания возникает хроническая почечная недостаточность.

      Изменения анализа мочи в период обострения следующие:

    • протеинурия (в сутки может выделяться до 1-2 г белка),
    • лейкоцитурия,
    • цилиндрурия,
    • микрогематурия,
    • бактериурия.
    • В анализе крови – анемия, увеличение содержания лейкоцитов, увеличение СОЭ.

      Диагностика и дифференциальный диагноз

      Клиническая диагностика хронического пиелонефрита имеет некоторые трудности, обусловленные разнообразием клинических проявлений и во многих случаях латентным течением заболевания. Диагноз обычно выставляется с учетом данных анамнеза, характерной клинической картины и результатов лабораторно-инструментальных исследований. Обычно применяют следующие методы диагностики:

      1. общий анализ мочи (лейкоцитурия, иногда эритроцитурия, протеинурия, снижение плотности мочи);
      2. общий анализ крови (анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ);
      3. исследование мочевого осадка (проба Аддиса-Каковского);
      4. количественное определение клеток по Штенгеймеру-Мальбину;
      5. бактериологическое исследование мочи;
      6. биохимический анализ крови с определением уровня остаточного азота, креатинина и мочевины;
      7. определение содержания электролитов в крови и моче;
      8. рентгенологическое исследование почек (изменение размеров почек, деформация чашечек и лоханок, нарушение тонуса мочевыводящих путей);
      9. радиоизотопная ренография (определяется функциональное состояние левой и правой почки по отдельности);
      10. биопсия почек (активность процесса, воспалительная инфильтрация, степень поражения почечной ткани).

      Биопсия почек

      Для диагностики заболевания применяют ретроградную и внутривенную пиелографию, скеннографию и ренографию. Чтобы выявить односторонний хронический пиелонефрит, проводят катетеризацию мочеточников и определяют наличие белка, форменных элементов крови в мочевом осадке.

      Следует сказать, что даже при малосимптомном, латентном течении пиелонефрита подробный расспрос жалоб и анамнеза часто позволяет выявить признаки развития заболевания. Например, больных может беспокоить «беспричинный» озноб, периодически возникающий в течение многих месяцев или даже лет.

      Другой важный симптом – никтурия (ночью мочи выделяется больше, чем в дневное время), особенно если она не связана с увеличением потребления жидкости и беспокоит длительное время. Никтурия указывает на нарушение концентрационной способности почек.

      Совет: при обнаружении у себя указанных симптомов нельзя оставлять их без внимания. Необходимо проконсультироваться у врача, чтобы не пропустить развития хронического пиелонефрита и своевременно начать лечение.

      Хронический пиелонефрит почек следует дифференцировать со следующими заболеваниями:

    • амилоидозом почек,
    • хроническим гломерулонефритом,
    • поражением почек при гипертонической болезни,
    • диабетическим гломерулосклерозом.
    • Амилоидоз почек характеризуется наличием в организме хронических очагов инфекции, скудностью мочевого осадка, отсутствием бактерий в моче и рентгенологических признаков, характерных для пиелонефрита.

      Хронический гломерулонефрит отличается преобладанием в мочевом осадке эритроцитов, отсутствием «активных» лейкоцитов и бактерий.

      Гипертоническая болезнь чаще встречается у пожилых людей, протекает с гипертоническими кризами и выраженным склеротическим изменением мозговых, корононарных сосудов и аорты. Также у больных отсутствуют свойственные пиелонефриту изменения мочи и крови.

      Для диабетического гломерулосклероза характерно наличие в анамнезе сахарного диабета и присутствие других проявлений ангиопатии (трофические язвы на ногах, ретинопатия и др.). В наиболее сложных случаях проводят гистологическое исследование биоптатов почки.

      Течение хронического пиелонефрита

      Хр. пиелонефрит, как правило, протекает длительное время (15 и более лет) и в итоге приводит к сморщиванию почек. Для данного заболевания характерны неравномерность сморщивания и образование на поверхности почек грубых рубцов. В случаях, когда процесс односторонний, наблюдаются компенсаторная гипертрофия здоровой почки и ее гиперфункция.

      При поражении обеих почек в конечной стадии пиелонефрита появляется хроническая почечная недостаточность. Сначала снижается концентрационная функция почек и возникает полиурия, а затем нарушается и фильтрационная способность. Это приводит к задержке в организме азотистых шлаков и уремии.

      При хроническом пиелонефрите уремия развивается медленно, в результате лечения хорошо поддается обратному развитию.

      Для латентно протекающего хронического пиелонефрита характерно длительное сохранение трудоспособности больных. Этого нельзя сказать о гипертонической форме, протекающей с высокой артериальной гипертензией, при злокачественном ее течении больные теряют трудоспособность. Серьезный прогноз бывает также при азотемической форме заболевания. В последнее время прогноз значительно улучшился вследствие внедрения современных методов лечения пиелонефрита.

      Лечение

      Лечение хронического пиелонефрита включает щадящий режим, диету и медикаментозную терапию. Больные должны избегать переохлаждения и простудных заболеваний. Любые инфекционные заболевания, возникающие на фоне пиелонефрита, требуют адекватной терапии и контроля анализов мочи.

      Диета

      При всех формах и стадиях заболевания важное место в терапии имеет соблюдение определенной диеты. Необходимо исключать из рациона острые блюда и специи, кофе, алкогольные напитки, мясные и рыбные бульоны. В то же время пища должна быть витаминизированной и достаточно калорийной. Можно употреблять практически все фрукты и овощи, особенно содержащие много калия, а также яйца, отварное нежирное мясо и рыбу, молоко и молочные продукты.

      Диета при пиелонефрите

      Кроме того, необходимо выпивать достаточное количество жидкости (около 1,5 – 2 л в сутки), чтобы предупредить чрезмерную концентрацию мочи и для промывания мочевыводящих путей. Очень полезно пить клюквенный морс, который содержит природные антибактериальные вещества. В период обострения заболевания прием жидкости, напротив, следует уменьшить, так как отток мочи при этом нарушается. Также во время обострения и при гипертонической форме пиелонефрита необходимо ограничение поваренной соли до 2-4 г в сутки.

      При анемической форме заболевания в пищу включают продукты, содержащие много железа и кобальта (клубника, земляника, гранаты, яблоки). Также почти при всех формах пиелонефрита рекомендуется употреблять виноград, арбуз, дыни, обладающие мочегонным действием.

      Медикаментозное лечение

      Следует отметить, что медикаментозная терапия может быть эффективной только при условии обеспечения беспрепятственного оттока мочи. Из препаратов обычно применяют антибактериальные средства (антибиотики, сульфаниламиды, уросептики). Противомикробное лечение назначают с учетом чувствительности микроорганизмов, вызвавших воспаление. При заболевании хронический пиелонефрит лечение длительное, обычно применяют комбинацию антибактериальных препаратов с разным механизмом действия. Антибактериальное лечение необходимо продолжать до полной ликвидации лейкоцитурии и стерилизации мочи.

      Когда обострение стихает, проводят противорецидивное лечение, заключающееся в длительном, многомесячном применении минимальных доз антимикробных средств с периодической сменой препаратов. Наряду с медикаментозным лечением важное значение имеет фитотерапия. Хороший эффект наблюдается при применении отваров и настоев различных растений, обладающих мочегонным, противовоспалительным и антибактериальным действием. Обычно используют ягоды можжевельника, траву хвоща полевого, лист толокнянки, почечный чай.

      Важно: средства фитотерапии не могут заменить медикаментозное лечение. Отвары и настои могут улучшать эффект антибактериальных или мочегонных средств. Их применение необходимо согласовать с врачом.

      Немаловажное значение имеет витаминотерапия. Во время лечения антибиотиками оправдано назначение антигистаминных средств и противовоспалительных препаратов. При гипертонической форме пиелонефрита широко используются препараты гипотензивного и спазмолитического действия. Анемия, возникшая в результате заболевания, трудно поддается лечению. Для ее устранения назначают препараты железа и витамины.

      В некоторых случаях прибегают к нефрэктомии. Операция показана при далеко зашедшем хроническом одностороннем пиелонефрите, который не поддается терапии, а также при сморщивании одной почки, осложненном тяжелой артериальной гипертензией. Для лечения развивающейся уремии назначается соответствующая диета с ограничением белка и соли. Проводится перитониальный диализ или гемодиализ. Если функции почек значительно снижены, то решается вопрос о переведении больного на хронический гемодиализ.

      Профилактика

      Главное направление профилактики хронического пиелонефрита – устранение возможных причин:

    • своевременная диагностика и активное лечение острых инфекций мочеполового тракта (уретрит, цистит, острый пиелонефрит, аднексит);
    • санация хронических инфекционных очагов (хронический аппендицит, тонзиллит);
    • устранение местных изменений мочевых путей, которые могут нарушать уродинамику (лечение мочекаменной болезни, ликвидация стриктур и перегибов мочеточников);
    • нормализация иммунного статуса для улучшения противоинфекционной защиты организма.
    • Источник: http://lechim-pochki.ru/pielonefrit-hronicheskiy

      Острый и хронический пиелонефрит

      Пиелонефрит представляет собой воспалительное заболевание одной или обеих почек инфекционного генеза, протекающее с обязательным поражением чашечно-лоханочной системы.

      В основном патологический процесс локализуется в интерстициальной ткани почки. В зависимости от распространения инфекционного процесса интерстициальная ткань поражается первично (при гематогенном распространении инфекции) и вторично (при восходящем воспалительном процессе с чашечно-лоханочной системы).

      В ряде случаев возможна локализация воспалительного процесса только в интерстициальной ткани почки. в этом случае воспалительный процесс называется интерстициальным нефритом.

      Пиелонефрит является самым распространенным заболеванием почек и занимает второе место среди всех болезней, уступая лишь ОРЗ. Заболевание широко распространено среди взрослого населения и детей, протекает длительно, в ряде случаев приводит к потере трудоспособности. Очень важно знать, что пиелонефрит и гломерулонефрит являются наиболее частыми причинами развития хронической почечной недостаточности .

      Несмотря на большую распространенность заболевания, его диагностика остается довольно сложной и не всегда решенной задачей. Даже в специализированных стационарах правильный диагноз устанавливается чуть более чем в 50 % случаев.

      Пиелонефрит значительно чаще встречается у женщин (до 5 раз чаще), однако в пожилом возрасте начинает преобладать у мужского населения, что связано с развитием гиперплазии предстательной железы.

      Следует отметить, что в подавляющем большинстве случаев пиелонефрит у женщин репродуктивного возраста развивается во время беременности. Женщины болеют чаще, чем мужчины, в результате особенностей анатомического строения мочевых путей (более короткая уретра). Кроме этого, предстательная железа вырабатывает особые вещества, обладающие антимикробным действием.

      В детском возрасте заболевание в основном встречается до 3 лет, девочки болеют до 10 раз чаще, чем мальчики.

      Этиология и патогенез

      Основной причиной заболевания является инфекционный агент: бактерии — кишечная палочка (наиболее часто), реже — стафилококк, стрептококк, энтерококк, вульгарный протей и др. Заболевание вызывается либо смешанной флорой (наличие нескольких возбудителей характерно для хронического пиелонефрита), либо одним возбудителем (характерно для острого процесса).

      Большое значение при переходе острого пиелонефрита в хронический имеют протопласты и L-формы бактерий. Они появляются в результате проведения антибактериальной терапии, микроорганизмы на время лечения утрачивают свою клеточную стенку, которая может восстанавливаться после окончания курса введения медикаментов, что приводит к дальнейшему размножению бактерий. В последнее время поднимется вопрос об этиологическом значении некоторых вирусов в возникновении пиелонефрита.

      Кроме внешних факторов, приводящих к развитию заболевания, немаловажная роль отводится внутренним хроническим инфекционным процессам: кариесу, воспалению лор-органов, хроническому холециститу. гнойничковым заболеваниям кожи, воспалительным заболеваниям органов мочеполовой сферы (таким как цистит. уретрит, воспаление придатков, простатит и др.).

      Кроме гематогенного и урогенного (восходящего) путей распространения инфекции, возможен лимфогенный путь распространения. Но независимо от способа распространения инфекционного агента возникает воспалительный процесс.

      Большое значение в возникновении пиелонефрита играют предрасполагающие факторы, которые приводят к нарушению уродинамики: врожденные аномалии развития мочеполовых органов (стриктура мочеточника и др.), мочекаменная болезнь. доброкачественная гиперплазия предстательной железы и др. Кроме этого, у детей и пожилых людей серьезная роль отводится патологическим рефлюксам, особенно пузырно-мочеточниковому. Эти предрасполагающие факторы создают благоприятные условия для застоя мочи, размножения в ней микробов и распространения инфекционного агента Возникновение заболевания возможно при выполнении инвазивных методов обследования мочеполовой системы (цистоскопии, катетеризации и др.).

      Некоторая соматическая патология создает предпосылки для возникновения пиелонефрита заболевания печени. туберкулез, сахарный диабет. гиповитаминозные состояния.

      Классификация

      В настоящее время в России общепризнанной является классификация пиелонефрита А. Я. Пытеля.

      1. По течению:

      1) острый пиелонефрит;

      2) хронический пиелонефрит.

      2. По локализации:

      1) односторонний пиелонефрит;

      2) двусторонний пиелонефрит (может быть первичным и вторичным).

      3. По причине возникновения:

      2) вторичный пиелонефрит (встречается в несколько раз чаще, чем первичный), возникновение которого связано с органической или функциональной перестройкой мочевых путей, что нарушает нормальный отток мочи. 4. В зависимости от путей возникновения:

      3) лимфогенный пиелонефрит.

      Острый пиелонефрит

      Клиника

      Первые проявления острого пиелонефрита появляются через несколько дней или недель (в среднем через 3 недели) после затухания очагового или системного инфекционного процесса. Острый пиелонефрит проявляется как местной, так и общей симптоматикой.

      Выделяют классическую триаду симптомов, характерных для острого пиелонефрита:

      1) повышение температуры тела;

      2) боль в области поясницы (симметричную при двустороннем процессе);

      3) дизурические явления.

      Однако следует отметить, что местные симптомы будут преобладать над общими при восходящем пути распространения инфекции и при вторичном пиелонефрите. Общая симптоматика преобладает при первичном пиелонефрите и гематогенном пути распространения инфекционного агента

      Острый серозный пиелонефрит, как и любой инфекционный процесс, чаще всего начинается с общих симптомов, обусловленных интоксикацией: появляется головная боль, повышается температура тела до фебрильных цифр, возникают озноб, потоотделение. появляются недомогание, значительные боли в суставах и мышцах.

      При развитии острого гнойного пиелонефрита состояние больных крайне тяжелое, что объясняется бактериемическим шоком и уросеспсисом. Температура повышается до очень высоких цифр — до 40-41°С, сопровождается профузным потоотделением. ознобами. Тяжесть состояния объясняется гектическим характером температурной кривой, которая характеризуется колебаниями температуры в течение суток до 2°С. Повторные повышения температуры тела обусловлены формированием новых гнойничков или солитарного абсцесса в почке.

      На фоне общих симптомов постепенно появляются местные симптомы — характерная триада симптомов, которые могут выявляться и в начале заболевания, но носить различную степень выраженности.

      В начале заболевания боль может быть не только в поясничной области, но и в верхней половине живота и обычно четко не локализуется. По мере развития заболевания (обычно через 1-2 суток) боли принимают четкую локализацию — в правой или левой ночках (или в обеих почках), боль обычно иррадиирует в паховую область, соответствующее подреберье, половые органы. Особенностью боли является усиление ее интенсивности в ночное время, при покашливании, движении ногой в тазобедренном суставе с соответствующей стороны. В некоторых случаях болевая симптоматика может отсутствовать в начале заболевания, а присоединяться в конце первой недели заболевания, а иногда — к концу второй недели от начала острого пиелонефрита.

      При клиническом обследовании выявляются положительный симптом Пастернацкого. защитное напряжение мышц передней брюшной стенки с больной стороны.

      При локализации гнойного процесса на передней поверхности почки возможно вовлечение в патологический процесс брюшины с последующим развитием перитонита. В отдельных случаях воспаление брюшины носит такой выраженный характер, что может симулировать картину острого живота (острый холецистит. острый аппендицит. острый панкреатит и др.). При наличии характерных изменений в моче постановка диагноза острого пиелонефрита упрощается.

      Диагностика

      При лабораторном обследовании больных выявляются выраженный лейкоцитоз (более 35 000), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, значительное увеличение СОЭ — до 40-70 мм/ч. Но не всегда лабораторные проявления соответствуют тяжести заболевания: у ослабленных больных и при тяжелом течении заболевания лейкоцитоз может отсутствовать, в ряде случаев выявляется даже лейкопения.

      При биохимическом исследовании крови можно выявить повышение содержания мочевины и креатинина в сыворотке крови. что наблюдается при двустороннем воспалительном процессе или тяжелом течении одностороннего процесса.

      Наиболее значимыми лабораторными проявлениями острого пиелонефрита являются:

      1) лейкоцитурия;

      2) бактериурия;

      3) протеинурия;

      Нормальное содержание белка в моче составляет 0,033 г/л (обычно не превышает более 1 г/л, достигая в редких случаях 2-3 г/л). Появление лейкоцитов в моче (пиурия) является наиболее характерным проявлением острого пиелонефрита, достигая в тяжелых случаях заболевания всего объема поля зрения. Лейкоцитурия может отсутствовать при полной закупорке камнем просвета мочеточника со стороны пораженной почки. а также при локализации патологического процесса исключительно в корковом веществе почки .

      Появление гематурии может быть в виде микрогематурии (когда эритроциты выявляются лишь при микроскопическом исследовании мочи) и макрогематурии (когда моча имеет окрашенный кровью оттенок, например при калькулезном пиелонефрите).

      О тяжелом течении заболевания свидетельствует обнаружение в моче восковидных или зернистых цилиндров, которые представляют собой «слепки» лейкоцитов. Степень бактериурии свидетельствует о тяжести воспалительного процесса. Однако наибольшую ценность имеет обнаружение истинной бактериурии, когда содержание микробных тел в 1 мл мочи превышает 50 000-100 000.

      Очень часто при развитии пиелонефрита, особенно двустороннего, развивается поражение печени. в результате чего формируется гепаторенальный синдром, сопровождающийся нарушением различных функций печени .

      Кроме вышеперечисленных лабораторных методов обследования, большое значение имеют ультразвуковые, рентгенологические методы обследования и ангиография. Реже применяются радиоизотопные методы диагностики, компьютерная томография, эндоскопические методы обследования.

      Ультразвуковые и рентгенологические методы обследования позволяют установить количество, форму и размеры почек. а также наличие в них конкрементов.

      Наиболее ценную информацию о структуре и функции почки дает экскреторная урография. Для больных с удовлетворительной функцией почки достаточно ввести 20 мл 60-75%-ного раствора рентгеноконтрастного вещества (хайиека, урографина и др.). В норме контрастирование лоханки и мочеточников определяется через 5 мин.

      Первый снимок обычно выполняют через 7-10 мин. Следующие снимки выполняют через 20-30 мин. Замедление продвижения контраста свидетельствует о снижении функции почки. Отсутствие контрастирования свидетельствует о полном прекращении функционирования почки .

      Кроме этого, экскреторная урография позволяет выявлять ренгено-негативные камни, которые не определяются на рентгенограммах, расширение чашечно-лоханочной системы, явления дискинезии мочеточников и чашечек. При наличии значительных воспалительных процессов в почке на экскреторной урограмме выявляются деформация или «ампутация» одной или нескольких чашечек.

      При проведении радиоизотопной ренографии можно получить ценные сведения о функциональном состоянии и наличии поражения правой и (или) левой почки. Радио-изотопные методы диагностики имеют вспомогательное значение и в основном являются ценным дополнением к рентгенологическим методам исследования. Восходящая пиелография в настоящее время применяется только в крайних случаях, в основном для решения вопроса о необходимости оперативного вмешательства.

      Эндоскопические методы обследования (хромоцистоскопия, цистоскопия и др.) в остром периоде заболевания применяются крайне ограниченно, поскольку даже при самом строгом соблюдении правил асептики и антисептики могут привести к еще большему обострению воспалительного процесса и утяжелению состояния больного. Эти методы применяются в случаях сомнительного диагноза или в качестве лечебных процедур (например, для восстановления проходимости мочеточника в случае закупорки его просвета камнем). Восстановление нормального оттока мочи способствует значительному повышению эффективности от проводимой антибактериальной терапии. Также эти методы лечения применяются при решении вопроса о необходимости проведения оперативного вмешательства при неэффективности проводимой консервативной терапии. Хромоцистоскопия позволяет судить о степени снижения функции пораженной почки. При проведении катетеризации мочеточников можно получить и исследовать мочу из разных почек. что позволяет выявить воспалительный процесс только в одной или обеих почках

      Необходимо проводить дифференциальный диагноз с теми заболеваниями, которые имеют схожую симптоматику и клинические проявления. При наличии сильной головной боли и появлении менингиальных симптомов можно заподозрить острое инфекционное заболевание — менингококковую инфекцию, паратиф, сыпной или брюшной тиф и др.

      При сепсисе почки могут быть непосредственной причиной сепсиса (уросепсис) или вторично поражаться при локализации инфекционного процесса в другом органе.

      При наличии сильных и особенно локализованных болей в животе необходимо проводить дифференциальный диагноз с острой хирургической патологией (острым аппендицитом. острым панкреатитом. острым холециститом. прободной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки и др.).

      При скрытом течении острого пиелонефрита дифференциальный диагноз в основном необходимо проводить с другой почечной патологией — гломерулонефритом.

      Течение

      Течение острого пиелонефрита зависит от многих причин: возраста больного человека, наличия сопутствующей патологии и соматических заболеваний, состояния иммунной системы организма.

      Осложнения

      При течении острого пиелонефрита могут развиваться следующие осложнения: воспаление околопочечной клетчатки (паранефрит), формирование поддиафрагмального абсцесса. гепаторенальный синдром, острая почечная недостаточность. бактериемический шок. Гораздо реже возможно развитие таких осложнений, как артериальная гипертензия и перитонит.

      Прогноз

      При вовремя поставленном диагнозе острого пиелонефрита и адекватно проводимом лечении заболевание более чем в 60 % случаев заканчивается полным выздоровлением. Менее чем в 40 % случаев заболевание переходит в хроническую форму, в результате чего в дальнейшем развивается хроническая почечная недостаточность .

      Переход острого процесса в хронический может быть обусловлен поздним постановлением правильного диагноза, неадекватным лечением, непродолжительными курсами проводимого лечения, наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, иммунодефицитаыми состояниями, повышенной устойчивостью микроорганизмов, вызвавших воспаление, к проводимой терапии антибактериальными препаратами. Кроме перечисленных факторов, довольно большое значение уделяется врожденным порокам развития мочеполовой системы.

      Лечение

      Больные с диагнозом «острый пиелонефрит» нуждаются в обязательной госпитализации. В зависимости от причины возникновения острого пиелонефрита будет определяться стационар для госпитализации: при первичном пиелонефрите больные должны госпитализироваться в нефрологические отделения, а при вторичном пиелонефрите — в урологические. В зависимости от степени тяжести заболевания назначается постельный режим на определенный срок.

      Лечение острого пиелонефрита является комплексным и включает в себя определенный режим, соблюдение строгой диеты, обязательную антибактериальную терапию, дезинтоксикационную и общеукрепляющую терапию. Большое значение при лечении острого пиелонефрита придается восстановлению нормальной уродинамики.

      Диета с суточным калоражем в 2500 ккал, большим содержанием витаминов, сбалансированным содержанием белков, жиров и углеводов. Предпочтение следует отдать овощам и фруктам, молоку и кисломолочным продуктам. Так как при остром пиелонефрите не происходит задержки жидкости в организме, назначается обильное питье, особенно при высокой температуре тела, с целью детоксикации. Жидкость в организм должна вводиться в виде свежеотжатых соков, минеральных вод (с минерализацией не выше 7-10 г/л), отвара шиповника, компотов и киселей, клюквенного морса.

      При тяжелом состоянии больного проводят парентеральное введение жидкости в виде раствора глюкозы, раствора хлорида натрия, реополиглюкина, полиглюкина, неокомпенсана. Гемодез в настоящее время не используют, так как выявлено его неблагоприятное действие на почки.

      Суточной объем жидкости, полученной как внутрь, так и парентерально, может достигать 3 л. Потребление поваренной соли в течение суток не должно превышать 7-10 г. Из рациона необходимо исключить острые блюда, концентрированные рыбные и мясные бульоны, любые алкогольные напитки, кофе, все консервированные продукты и специи, т. е. все продукты, которые оказывают раздражающее влияние на мочеполовую систему.

      Ведущую роль в лечении острого пиелонефрита играет адекватная терапия антибактериальными препаратами. Очень важно правильно подобрать антибактериальный препарат с учетом чувствительности к нему флоры, которая вызвала воспалительный процесс, дозу назначаемого антибиотика, а также продолжительность курса лечения.

      При невозможности высеять возбудитель или определить его чувствительность к антибактериальному препарату назначают антибактериальные препараты широкого спектра действия. Доза назначаемого антибактериального препарата во многом определяется тяжестью течения клинической картины заболевания, а также комбинацией антибактериальных препаратов с препаратами нитрофуранового ряда, сульфаниламидами.

      Очень важно знать о наличии неблагоприятного действия антибактериального препарата на почки (нефротоксичности). Через 10 дней от начала антибактериальной терапии необходимо провести повторный посев мочи на флору и определение ее чувствительности к антибиотикам. Это необходимо для того, чтобы не развилось устойчивости флоры к антибактериальному препарату, применяемому для лечения.

      В некоторых случаях, когда невозможно продолжать или начать лечение антибактериальными препаратами, назначают сульфаниламиды (бактрим, бисептол, уросульфан и др.). При совместном назначении сульфаниламидов и антибиотиков значительно повышается эффективность лечения. Противопоказанием к назначению сульфаниламидов является почечная недостаточность .

      На начальных стадиях острого пиелонефрита очень эффективно лечение комбинацией антибактерального препарата и производного нитрофуранового ряда (фурагина, фуразолидона и др.), что позволяет воздействовать как грамположительные, так и грамотрицательные микроорганизмы.

      Длительность антибактериальной терапии при остром пиелонефрите должна составлять не менее 14 дней, а в определенных случаях может продолжаться более длительное время — до 1,5 месяцев. Обычно отмена антибактериальных препаратов приходится на 2-3-и сутки нормализации температуры тела, улучшения состояния больного, восстановления нормальных показателей со стороны периферической крови и мочи.

      Для лечения острого пиелонефрита с успехом применяются следующие антибактериальные препараты: пенициллин, метициллин, ампиокс, ампициллин, оксациллин и др.

      При пиелонефрите, вызванном кишечной палочкой, используют комбинацию левомицетина и гентамицина.

      При наличии смешанной флоры назначают антибактериальные препараты с широким спектром действия (линкомицин, эритромицин, ципробай, кефзол, цепорин и др.).

      Чтобы не развилось устойчивости микрофлоры к назначенным антибактериальным препаратам, проводят смену антибиотика на аналогичный каждые 2 недели. Антибиотики, обладающие нефротоксическим действием, применять не рекомендуется (к примеру, аминогликозиды).

      Обычно при длительных курсах антибактериальной терапии назначают противогрибковые препараты — нистатин и другие, что обусловлено нарушением соотношения нормальной микрофлоры при лечении антибиотиками и падением местной иммунной защиты.

      Также назначаются антигистаминные препараты (супрастин, тавегил, димедрол и др.), витамины группы В, витамины РР, С.

      В комбинации с антибактериальной терапией применяются препараты налидиксовой кислоты (неграм и др.). При затяжном течении заболевания применяется нитроксолин, который обладает высокой противомикробной активностью и довольно широким спектром действия.

      Кроме традиционных препаратов, применяются уроантисептики. При невозможности восстановить нормальный пассаж мочи показано оперативное вмешательство — декапсуляция почки. пиелостомия, в редких случаях — нефрэктомия.

      Профилактика

      Основным моментом в профилактике заболевания играет санация очагов хронической инфекции в организме (от кариеса до лечения инфекций мочеполовой системы). Так как заболевание наиболее часто встречается у беременных женщин, необходимо особенно тщательное наблюдение за ними. Течение заболевания склонно к рецидивированию, поэтому для предотвращения повторного развития заболевания или его перехода в хроническую форму необходимы повторные курсы противомикробной терапии препаратами, прописанными врачом, по строгой схеме приема.

      Во время лечения антибактериальными препаратами необходимо следить за состоянием периферической крови и регулярно сдавать мочу на анализ для определения эффективности проводимого лечения.

      На время лечения и в период выздоровления необходимо придерживаться диеты.

      Хронический пиелонефрит

      Хронический пиелонефрит развивается в результате нелеченного или вовремя не диагностированного острого пиелонефрита. Диагноз хронического пиелонефрита выставляется при течении заболевания более 2-3 месяцев.

      Течение хронического пиелонефрита в основном зависит от локализации воспалительного процесса (одно- или двусторонний), состояния уродинамики, наличия сопутствующих заболеваний, степени выраженности воспалительного лечения и ответа на антибактериальную терапию.

      Наиболее ярко клинические проявления хронического пиелонефрита выражены в период обострения. В период ремиссии заболевания клиника довольно стертая.

      Симптомы обострения хронического пиелонефрита очень часто напоминают такую симптоматику при остром пиелонефрите: появляется характерная триада симптомов (повышение температуры тела до фебрильных цифр, появляются дизурические явления и боль в поясничной области), также общая симптоматика.

      Общие проявления в основном сводятся к ухудшению состояния, появлению головной боли, снижению аппетита, тошноте. рвоте и некоторым другим диспепсическим явлениям. Больные могут предъявлять жалобы на отечность век, особенно по утрам, пастозность лица, появившуюся бледность кожных покровов.

      При клиническом обследовании определяется положительный симптом Пастернацкого .

      В общем анализе крови отмечаются лейкоцитоз со сдвигом влево и повышение СОЭ.

      В моче определяются лейкоцитурия, бактериурия и протеинурия, которые зависят от степени выраженности воспалительного процесса в почках, появляются активные лейкоциты. В ряде случаев появляется полиурия с никтурией, гипостенурией. Гипостенурия и изостенурия обусловлены первичным нарушением при хроническом пиелонефрите концентрационной функции почек .

      Значительно сложнее выявить симптомы хронического пиелонефрита в стадию ремиссии заболевания, так как клинические симптомы плохо выражены. Боль в поясничной области непостоянная, неинтенсивная, температура тела днем нормальная, к вечеру повышается до субфебрильных величин (37,1°С), дизурические явления не выражены.

      При исследовании мочи выявляются преходящая протеинурия, которая обычно не превышает 1 г/л, и лейкоцитурия, которая редко превышает показатель 10 лейкоцитов в поле зрения. Бактериурия и активные лейкоциты выявляются в редких случаях. При анализе периферической крови могут выявляться незначительный лейкоцитоз, анемия. несколько увеличенные показатели СОЭ.

      В результате длительного течения хронического пиелонефрита у больных снижается работоспособность, появляется повышенная утомляемость, больные с трудом начинают справляться с привычной работой, отмечают постоянную сонливость, снижение аппетита. В результате этого наблюдается похудание, появляются периодически возникающие довольно сильные головные боли.

      По мере течения заболевания кожные покровы приобретают серовато-желтый цвет, становятся сухими, появляется шелушение. Лицо становится одутловатым и отечным не только в утренние часы, язык обложен коричневатым налетом, сухой, губы становятся сухими, трескаются, в углах рта появляются заеды.

      Более чем в половине случаев заболевания при хроническом пиелонефрите развивается артериальная гипертензия, которая является симптоматической и может проявляться значительными повышениями артериального давления. У некоторых больных артериальная гипертензия развивается с первых лет существования хронического пиелонефрита. Наличие артериальной гипертензии утяжеляет течение заболевания, а в ряде случаев выступает на первый план, в результате чего выставляется неправильный диагноз.

      По мере существования артериальной гипертонии появляются изменения со стороны сердечнососудистой системы: возникают гипертрофия и перегрузка левых отделов сердца. особенного левого желудочка, возможно появление признаков стенокардии. В дальнейшем возможно развитие недостаточности кровообращения в связи с левожелудочковой недостаточностью, появляются преходящие нарушения мозгового кровообращения. Так как артериальная гипертензия развивается на фоне хронического пиелонефрита, обычная симптоматическая терапия, направленная на снижение артериального давления, не будет давать желаемых результатов.

      На поздних стадиях хронического пиелонефрита появляется полиурия (от 2,5 до 7 л и более в сутки), в результате чего возможно развитие гипонатриемии, гипокалиемии, появляется сухость во рту. Отеки практически никогда не наблюдаются.

      Также могут появляться геморрагический синдром, обусловленный изменениями в составе крови. поражение нервной системы в виде полиневритов, могут быть боли в костях.

      Для своевременной постановки диагноза «хронический пиелонефрит» необходимо очень тщательно обследовать больного и собрать анамнез.

      Из анамнеза можно выявить сведения о перенесенных заболеваниях мочеполовой системы в прошлом (таких как почечная колика, уретрит, цистит и др.), которые могли стать определяющими факторами в развитии хронического пиелонефрита.

      При скрытом течении хронического пиелонефрита важное место в диагностике заболевания отводится лабораторным и инструментальным методам обследования.

      Наиболее характерными изменениями, свидетельствующими в пользу хронического пиелонефрита, являются изменения со стороны мочи: протеинурия — от 0,033 г/л до значений, не превышающих 1 г/л, количество лейкоцитов составляет 5-15 в поле зрения, редко повышаясь до 50- 100, иногда в моче можно обнаружить единичные зернистые или гиалиновые цилиндры. В некоторых случаях при латентном течении хронического пиелонефрита даже при повторных анализах лейкоцитурия и протеинурия могут не выявляться.

      Этот факт заставляет проводить анализ мочи в динамике, прибегая к пробе Нечипоренко, пробе Аддиса-Каковского. определению количества активных лейкоцитов и степени бактериурии.

      Наличие лейкоцитурии, если более 10 % всех лейкоцитов составляют активные лейкоциты, говорит в пользу пиелонефрита. Активные лейкоциты (клетки Штернгеймера-Мальбина) могут также образовываться при низком осмотическом давлении мочи (ниже 200 мосм/л), которое часто наблюдается при пиелонефрите.

      При повышении осмолярности мочи активные лейкоциты снова превращаются в обычные лейкоциты.

      Большое значение при хроническом пиелонефрите, а именно его скрытом течении, играют провокационные тесты, позволяющие активировать скрыто текущий воспалительный процесс (к примеру, преднизолоновый провокационный тест).

      Бактериурия наиболее часто обнаруживается в период обострения заболевания, составляя более 105 микробных тел в 1 мл мочи.

      Наличие физиологической (ложной) бактериурии не всегда приводит к развитию пиелонефрита, однако некоторые ученые считают, что необходимо провести курс лечения до достижения полной стерильности мочи. Это проводится с целью предотвращения развития пиелонефрита.

      При хроническом пиелонефрите возможна гематурия. которая наиболее часто проявляется в виде микрогематурии. Макрогематурия может быть обусловлена форникальным кровотечением либо мочекаменной болезнью .

      При биохимическом исследовании крови обнаруживается снижение фракции альбуминов. На поздних стадиях заболевания выявляется гипогаммаглобулинемия.

      При прогрессировании течения хронического пиелонефрита и обострениях заболевания нарушается не только концентрационная функция почек. но и снижается скорость клубочковой фильтрации, в результате чего в крови нарастает содержание азотистых шлаков (мочевины, креатинина и др.).

      Большое значение в диагностике хронического пиелонефрита играют УЗИ почек и обзорная рентгенограмма области почек. Эти методы обследования позволяют определить размеры почек. характеристику контуров почек и их положение.

      Наибольшую ценность имеют сведения, которые дает экскреторная урография. она позволяет оценить не только вышеописанные показатели, но и функцию почек. наличие камней в лоханках и чашечках. Изменения, выявленные при экскреторной урографии (нарушение формы и расширение чашечек, нарушение их тонуса, аномалии развития, нарушения формы и тонуса мочеточников, их стриктуры и перегибы и др.) свидетельствуют в пользу постановки диагноза пиелонефрита.

      При длительно текущем хроническом пиелонефрите может выявляться уменьшение размера одной или обеих почек. что обусловлено их сморщиванием. В результате сморщивания почек отмечается значительное нарушение функции почек. в результате чего выделение контрастного вещества замедляется, а в ряде случаев может и вовсе отсутствовать. Поэтому при значительном снижении функции почек проводить экскреторную урографию не рекомендуется, в таких случаях лучше применять ретроградную пиелографию. При неясном диагнозе после выполнения этих методов обследования можно применить компьютерную томографию. Радиоизотопные методы исследования (сканирование почек. ренография) позволяют в основном установить снижение функции почки относительно другой и имеют большую значимость при односторонне протекающем патологическом процессе.

      Необходимо отметить, что перед выполнением рентгеноконтрастных методов обследования нужно выявить наличие аллергии на рентгеноконтрастные вещества, которые содержат йод. Для выявления непереносимости больным йодсодержащих препаратов используют пробу на индивидуальную чувствительность организма к применяемому веществу.

      Для этого первый миллилитр ренгеноконтрастного вещества вводят очень медленно и наблюдают за состоянием обследуемого. «Антидотом» для йодсодержащих веществ является тиосульфат натрия. С большой осторожностью экскреторную урографию необходимо выполнять у людей с заболеваниями печени и почек, при наличии гипертонической болезни. а также в пожилом возрасте.

      С большим успехом для подтверждения диагноза одностороннего пиелонефрита используется ангиография почек .

      Если все вышеперечисленные методы обследования не позволяют с уверенность поставить правильный диагноз заболевания, применяется пункционная биопсия почки. которая позволяет уточнить диагноз пиелонефрита в 7-8 из 10 случаев. Это обусловлено тем, что при пиелонефрите воспалительный процесс имеет очаговое расположение, поэтому попадание иглы в здоровую ткань почки может дать отрицательные результаты при наличии пиелонефрита.

      Дифференциальный диагноз

      Основными заболеваниями, с которыми необходимо проводить диагноз хронического пиелонефрита, являются поражение почек при сахарном диабете (диабетический гломерулосклероз), хронический пиелонефрит, гипертоническая болезнь и амилоидоз почек .

      Особенностью поражения почек именно при сахарном диабете является наличие характерных поражений со стороны других органов и систем: изменение картины глазного дна. полиневриты, довольно часто встречающееся поражение нижних конечностей. Кроме этого, отсутствуют признаки и симптоматика, характерная для хронического пиелонефрита (лейкоцитурия и бактериурия, дизурические явления), данные рентгенологических методов обследования.

      Наибольшую трудность в постановке правильного диагноза представляют случаи латентно протекающего пиелонефрита, сопровождающегося повышением артериального давления. Нередко такое явление расценивается как гипертоническая болезнь. При своевременно не выявленной патологии со стороны почек и переходе заболевания в конечную фазу поставить правильный диагноз становится намного труднее.

      Намного проще приходится в случаях, когда из правильно собранного анамнеза удается выявить патологию со стороны почек (мочекаменная болезнь, циститы и др.), а также когда есть лабораторные данные, свидетельствующие о характерных изменениях в моче, наблюдающиеся в течение нескольких лет до начала повышения артериального давления. В таких случаях поставить диагноз симптоматической артериальной гипертензии довольно легко.

      При отсутствии характерного анамнеза, указывающего на патологию со стороны почек. необходимо отметить, что у больных хроническим пиелонефритом отмечаются повышения диастолического артериального давления, а также отсутствие должного эффекта от проводимой адекватной гипотензивной терапии. Повышение эффективности лечения гипотензивными препаратами наблюдается при использовании антибактериальных препаратов.

      В постановке правильного диагноза помогают лабораторно-инструментальные данные, позволяющие выявить признаки хронического пиелонефрита (снижение относительной плотности мочи в пробе Зимницкого. определение степени бактериурии и лейкоцитурии, определение количества активных лейкоцитов, проведение пробы Аддиса- Каковского). Изменения со стороны периферической крови проявляются анемией. ускорением СОЭ, лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

      Данные радиоизотопных методов исследования позволяют выявить снижение функции одной почки на фоне сохраненной функции другой почки. данные ангиографии позволяют обнаружить стеноз или деформацию артерий мелкого и среднего диаметра. Данные экскреторной урографии и УЗИ позволяют выявить нарушения уродинамики, вызванные конкрементами, нефроптоз, увеличение или уменьшение размеров почек. деформацию лоханок и чашечек и др. В случаях невозможности поставить правильный диагноз прибегают к прижизненной пункционной биопсии почек .

      Скрытую форму хронического пиелонефрита может симулировать начальная стадия амилоидоза почек. Но в отличие от хронического пиелонефрита при амилоидозе почек отсутствуют бактериурия и лейкоцитурия, не выявляются активные лейкоциты, а концентрационная функция почек сохраняется на нормальном уровне.

      Основные моменты при лечении заболевания такие же, как и при остром пиелонефрите: соблюдение диеты, адекватное проведение антибактериальной терапии, соблюдение режима. Госпитализация в стационар проводится при обострении заболевания.

      Следует отметить, что ограничивать объем потребляемой жидкости необходимо в случаях артериальной гипертензии и при наличии нарушенного нормального оттока мочи. При наличии артериальной гипертензии необходимо ограничить потребление поваренной соли до 4-5 г в сутки. При выявлении анемии следует включить в рацион продукты питания, содержащие большое количество железа (яблоки, гранаты, черную смородину, землянику и др.). В более тяжелых случаях назначают медикаментозные препараты железа, например феррум-лек, а также витамин В12. фолиевую кислоту, иногда переливание эритроцитарной массы или цельной крови .

      Вне зависимости от стадии пиелонефрита большое положительное влияние оказывают овощи, фрукты и ягоды (дыня, арбуз, тыква), обладающие мочегонным действием, за счет которого достигается очищение мочевых путей от мелких конкрементов, микробов, слизи и др.

      Антибактериальные препараты назначаются при начальных стадиях заболевания в адекватных дозировках, длительным курсом. При лечении хронического пиелонефрита применяются такие же антибактериальные препараты, как и при лечении острого пиелонефрита. Необходимо отметить тот факт, что при наличии склеротических изменений в почечной ткани, которые развиваются на поздних стадиях заболевания, не удается достичь необходимой концентрации антибактериального препарата в почках даже при применении высоких дозировок.

      При лечении антибактериальными препаратами очень важно учитывать кислотность мочи: определенные антибиотики (эритромицин, гентамицин) оказывают максимальный терапевтический эффект при щелочной реакции мочи — при рН = 7,5-8,0. Для достижения такого рН мочи больным назначается молочно-растительная диета, рекомендуется употребление щелочных минеральных вод, нужно принимать слабые растворы пищевой соды. Другие антибиотики (тетрациклины, цефалоспорины и др.) активны при кислой и щелочной реакции мочи — в широких пределах (рН = 2,0-9,0). К антибиотикам, максимально активным в кислой среде мочи (рН = 5,0-5,5), относятся ампициллин и нитроксолин.

      При тяжелом течении заболевания рекомендуется комбинировать прием антибактериальных препаратов между собой и с препаратами налидиксовой кислоты, производными нитрофурана, сульфаниламидами. Очень широкое применение при лечении инфекционных заболеваний почек получил гентамицин, который обладает широким антимикробным действием и более 90 % которого выводится почками в неизмененном виде.

      Показателями для отмены антибактериальной терапии является нормализация температуры тела на протяжении 3 суток, нормализация показателей периферической крови и мочи. Однако, учитывая тот факт, что заболевание склонно к рецидивному течению, необходимо проводить многомесячную противорецидивную терапию назначенными врачом курсами.

      Помимо медикаментозной терапии, хороший эффект наблюдается при применении отваров, настоев и настоек лекарственных трав и растений, которые обладают антисептическим и мочегонным действием (клюквы, шиповника, брусничного листа, травы хвоща полевого, травы зверобоя продырявленного, листьев березы повислой и др.).

      Для предотвращения развития побочных аллергических реакций при лечении антибактериальными препаратами назначают антигистаминные препараты (супрастин, тавегил, димедрол, пипольфен и др.).

      Для лечения артериальной гипертензии назначают гипотензивные препараты (допегит, адельфан, андипал, клофелин и др.), которые часто сочетают с диуретическими препаратами (фуросемидом, триампуром и др.). Для нормализации сердечной деятельности в ряде случаев назначаются сердечные гликозиды (дигоксин, коргликон, строфантин и др.).

      В ряде случаев для повышения эффективности проводимой консервативной терапии приходится прибегать к хирургическим вмешательствам (например, для восстановления нормального оттока мочи удаляют конкременты, оперируют доброкачественную гиперплазию предстательной железы).

      Санаторно-курортное лечение при лечении хронического пиелонефрита, занимает очень важное место. Особенно показано санаторно-курортное лечение больным с вторичным пиелонефритом после хирургического удаления конкрементов для профилактики их повторного образования. Исследования показали, что курс лечения в санаториях Железноводска, Трускавца и на других курортах позволяет добиться стойкой ремиссии (камни в мочевой системе не образуются в течение целого года даже без специальной медикаментозной терапии).

      Санаторно-курортное лечение показано не всем больным: оно противопоказано больным в острой стадии заболевания или при обострении хронического процесса, при наличии артериальной гипертонии III степени и выше, наличии явлений почечной недостаточности. ярко выраженной анемии .

      Наиболее важное профилактическое мероприятие заключается в своевременном выявлении и адекватном лечении острого пиелонефрита, чтобы предотвратить переход процесса в хронический. Кроме этого, необходимо санировать все очаги хронической инфекции, лечить интеркуррентные заболевания, правильно трудоустраивать таких больных, устранять заболевания, которые способствуют развитию пиелонефрита.

      Правильное трудоустройство заключается в ограничении работы, связанной с большими физическими нагрузками, с переохлаждениями и перегреваниями, психоэмоциональными перегрузками, а так же работы в начную смену.

      После купирования обострения хронического процесса необходимо соблюдать вышеописанную диету и проводить противорецидивную терапию.

      Диспансеризация больных острым и хроническим пиелонефритом

      После выздоровления лица, перенесшие острый пиелонефрит, должны ставиться на диспансерный учет, с которого снимаются не ранее чем через 1 год при услозии нормальных анализов мочи и отсутствия бактериурии. Находясь на диспансерном наблюдении по поводу перенесенного острого пиелонефрита, больные сдают мочу в первые 2 месяца с периодичностью 1 раз в 2 недели, потом — 1 раз в 1 месяц в течение года.

      Кроме общего анализа мочи, обязательно проводится анализ мочи по Нечипоренко, определяются степень бактериурии, чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам, наличие активных лейкоцитов. Также необходимо следить за состоянием периферической крови .

      При сохранении изменений со стороны мочи больные наблюдаются 3 года. Если нет эффекта от проведенного лечения, больные переводятся в группу с хроническим пиелонефритом. При выявлении обострения заболевания обязательно проводится госпитализация в стационар. При неактивном течении хронического пиелонефрита анализ мочи проводится с периодичностью 1 раз в 6 месяцев.

      Если выявлены симптомы хронической почечной недостаточности. временной промежуток между периодами диспансерного обследования сокращается. Очень важно следить за состоянием артериального давления (крайне желательно двукратное суточное измерение артериального давления — утром, лежа в постели, и вечером, перед сном), скоростью клубочковой фильтрации, показателями относительной плотности мочи (проба Зимницкого). Важно оценивать состояние глазного дна на осмотрах у окулиста, а также оценивать динамику нарастания азотистых шлаков (креатинина, мочевины и др.) в сыворотке крови. В зависимости от прогрессирования хронической почечной недостаточности и ее стадии исследования проводят 1 раз в 1-3 месяца.

      Ссылка на данную страницу для форума:

      Источник: http://sisibol.ru/practice/49.shtml

      Схожие записи:

      • Дифференциальный диагноз острого пиелонефрита Диагноз и дифференциальный диагноз хронического пиелонефрита Как диагностируют хронический пиелонефрит? Наибольшее значение для постановки диагноза хронического пиелонефрита имеют специальные исследования осадка мочи по методу Каковского - Аддиса, бактериологические и рентгеноурологические методы, а также комплексное […]
      • Дифдиагноз хронического пиелонефрита Диагноз и дифференциальный диагноз хронического пиелонефрита Как диагностируют хронический пиелонефрит? Наибольшее значение для постановки диагноза хронического пиелонефрита имеют специальные исследования осадка мочи по методу Каковского - Аддиса, бактериологические и рентгеноурологические методы, а также комплексное […]
      • Пиелонефрит диф диагноз Диагноз и дифференциальный диагноз хронического пиелонефрита Как диагностируют хронический пиелонефрит? Наибольшее значение для постановки диагноза хронического пиелонефрита имеют специальные исследования осадка мочи по методу Каковского - Аддиса, бактериологические и рентгеноурологические методы, а также комплексное […]
      • Острый пиелонефрит дифференциальный диагноз таблица Диагноз и дифференциальный диагноз хронического пиелонефрита Как диагностируют хронический пиелонефрит? Наибольшее значение для постановки диагноза хронического пиелонефрита имеют специальные исследования осадка мочи по методу Каковского - Аддиса, бактериологические и рентгеноурологические методы, а также комплексное […]
      • Острый пиелонефрит диф Диагностика Диагноз и дифференциальный диагноз хронического пиелонефрита Как диагностируют хронический пиелонефрит? Наибольшее значение для постановки диагноза хронического пиелонефрита имеют специальные исследования осадка мочи по методу Каковского - Аддиса, бактериологические и рентгеноурологические методы, а также комплексное […]
      • Зеленый чай при заболевании почек Статья проверена экспертом сайта: Якутиной Светланой Чтобы поддерживать в тонусе выделительную систему организма, не допуская патологические осложнения, а также лечить уже возникшие заболевания печени и почек, предлагается разнообразие синтетических препаратов, гепатопротекторов и фитотерапевтических […]
      • Мочекаменная болезнь этиология патогенез лечение Вход для пользователей Пособие по урологии для студентов: МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ Мочекаменная болезнь (МКБ) - это хроническое заболевание, характеризующееся нарушением обменных процессов в организме и местными изменениями в почках с образованием в их структуре камней, которые […]
      • Галавит при пиелонефрите Галавит – инструкция по применению, состав, показания, аналоги и отзывы Состав и форма выпуска Форма выпуска лекарства: Суппозитории ректальные. Галавит инструкция по применению в различных лекарственных формах Если медикамент был приобретен в виде порошка для инъекций, то его нужно растворят в двух мл воды для […]