Препараты

Пиелонефрит и глпс

Коллектив авторов, 2011

Э.В. ЕФИМОВА,

Т.А. АНИСИМОВА, С.В. ЕФИМОВ

АНАЛИЗ ОШИБОК В ДИАГНОСТИКЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ

С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ

Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова,

Городская больница скорой медицинской помощи, Чебоксары

Проанализированы 225 случаев расхождения направительного и клинического диагнозов при геморрагической лихорадке с почечным синдромом (ГЛПС) у пациентов, пролеченных в инфекционном отделении МУЗ «ГБ СМП» в 2001-2009 гг. Выявлено, что чаще всего диагностические затруднения наблюдались в разграничении ГЛПС от острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), острых кишечных заболеваний (ОКЗ), острых и хронических пиелонефритов в стадии обострения и пневмонией. Проведен клинический разбор наиболее типичных ошибок в этой категории больных на примерах историй болезни.

Ключевые слова: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, ошибки диагностики, эпидемические предпосылки.

ГЛПС занимает первое место среди природно–очаговых заболеваний в России, причем наиболее активные ее очаги регистрируются в Поволжском регионе [1, 2].

В основе заболевания лежит системное вирусное повреждение мелких кровеносных сосудов, приводящее к их повышенной проницаемости, ломкости с последующей плазморреей и серозно–геморрагическим отеком тканей. Одновременно повреждаются все звенья гемостаза, прежде всего, тромбоцитарное, что ведет к системному тромбообразованию и геморрагиям с развитием ДВС – синдрома (в тяжелых случаях). В итоге эти процессы вызывают нарушение микроциркуляции, гипоксию тканей, расстройство системного кровообращения и нарушение функции всех жизненно важных органов. Наибольшие изменения наблюдаются в почках, что выражается снижением клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции, клинически проявляется поясничными болями, гематурией протеинурией, олигурией с азотемией и острой почечной недостаточностью (ОПН) [1 — 3]. Известно, что повышение остаточного азота в крови происходит, когда функционирующей оказывается менее 40% паренхимы почек (Тареев Е.М. 1958). Из этого следует, что кратковременная азотемия при легких формах ГЛПС свидетельствует о глубоких изменениях в почках и что ОПН всегда сопутствует ГЛПС [1].

ГЛПС характеризуется четкой цикличностью течения, при этом выделяют 4 периода: лихорадочный (первые 3-8 дней болезни) с симптомами общей интоксикации, олигоанурический (с 3 – 5 по 8 – 11 дни) с полиорганной патологией, прежде всего с почечным и геморрагическим синдромом, полиурический (с 9 — 11 дня) и реконвалесценции. В связи с неспецифичностью начальных проявлений и полиморфизмом симптомов ГЛПС относится к числу поздно и трудно распознаваемых болезней [1].

Цель. обратить внимание врачей амбулаторного звена на наиболее типичные ошибки в диагностике ГЛПС.

Материалы и методы. Нами проанализированы совпадения и расхождения направительного и клинического диагнозов с подозрением на ГЛПС у 551 больного, пролеченного в инфекционном отделении МУЗ «ГБ СМП» в 2001 – 2009 гг. За этот период через инфекционный стационар прошли 388 больных с диагнозом “ГЛПС” – 328 мужчин (84,5%) и 60 женщин (15,5%) в возрасте от 18 до 65 лет. Легкая форма отмечалась у 10 (2,6%), среднетяжелая у 295 (76%) и тяжелая у 83 больных (21,4%). Большинство из них (256 человек – 66%) были госпитализированы на 4 – 7-й день болезни, 81 (20,8%) — в первые 3 дня, 51 (13,2%) – позже 7-го дня от начала заболевания.

Наш анализ показал, что за эти годы в инфекционный стационар было направлено 449 больных с подозрением на ГЛПС, из которых у 306 (68,1%) диагноз в последующем подтвердился, а у 143 (31,8%) выявлены другие заболевания (рис.1).

Рис. 1. Доля подтверждения диагноза "ГЛПС" у больных,

направленных в инфекционное отделение

Вместе с тем 82 пациента с установленным в дальнейшем диагнозом "ГЛПС" направлены в стационар с другими диагнозами: “грипп” и “ОРВИ“ – 19, “ОРВИ, осложненное пиелонефритом” – 10, “лихорадка неясной этиологии” – 6, “ОКЗ” – 5, у 35 больных был двойной направительный диагноз – “ОРВИ? ГЛПС?”, у 5 – “ОРВИ? пиелонефрит?”. Двое больных первоначально поступили в общее приемное отделение ГБ СМП с диагнозами “острый холецистит” и “острый панкреатит”, но после консультаций хирурга и инфекциониста госпитализированы в инфекционное отделение с подозрением на ГЛПС, что в дальнейшем подтвердилось.

Таким образом, расхождения в направительном и клиническом диагнозах ("гипо"- и "гипердиагностика" ГЛПС) на догоспитальном этапе имели место у 225 больных из 551, что составило 42,4%. Структура этих расхождений была следующая: 65,7% (148 больных) составили инфекционные болезни (5 нозологических форм), 31,3% (71) – терапевтические заболевания (14 нозологических форм) и 2,7% (6) – острая хирургическая патология (4 нозологические формы) (рис.2).

Рис. 2. Структура расхождений направительного и клинического диагнозов при ГЛПС

Структура расхождений направительного и клинического диагнозов по нозологическим формам отражена на рис. 3, из которого видно, что больше всего ошибочных диагнозов приходится на грипп, ОРВИ, диффузные воспалительные заболевания почек и ОКЗ (55,5%), что соответствует литературным данным [3].

Рис. 3. Структура расхождений клинического и направительного диагнозов при ГЛПС

по нозологическим формам

Другие инфекционные болезни, за которые первоначально принимали ГЛПС, были единичными: гнойный менингит (два случая), менингококковая инфекция и описторхоз (по одному случаю).

Ошибки в дифференциальной диагностике ГЛПС с гриппом и другими ОРВИ были двоякие. Среди больных, направленных в инфекционное отделение с подозрением на ГЛПС, у 59 (26,2%) в дальнейшем диагностированы "ОРВИ" или "ОРВИ, осложненные пиелонефритом", а у 68 (29,3%) геморрагическая лихорадка первоначально принималась за грипп и другие ОРВИ. Дифференцировать эти заболевания было трудно, тем более в поликлинических условиях, однако с 4 – 5-го дня болезни опорные пункты для правильного диагноза имелись и их надо было учитывать.

Приводим клинические примеры.

Клинический пример 1

Больной Б. 25 лет, направлен в инфекционное отделение 10.06. на 4-й день болезни (д. б.) с диагнозом "ОРВИ", с жалобами на повышение температуры, головную боль, першение в горле, тошноту, рвоту, общую разбитость и слабость. Заболел остро 7.06. когда повысилась температура тела до 37,5 о С, на второй день и последующие дни – 39 о С. появились головная боль, слабость, першение в горле. С 3-го дня болезни присоединились тошнота, рвота до 4-5 раз в сутки, сухость во рту. На фоне обильного приема жидкости заметил уменьшение количества мочи.

При поступлении: состояние средней тяжести, вялый. Лицо и шея гиперемированы, лицо одутловатое, склеры инъецированы, выраженная гиперемия конъюнктив и ротоглотки. Дыхание жесткое. Живот мягкий, чувствительный в верхних отделах. Печень +2 см из-под края реберной дуги. При сборе эпиданамнеза установлено, что в течение мая неоднократно был в лесу с ночевкой. На основании этих данных заподозрена ГЛПС. На следующий день при совместном осмотре с заведующим отделением это предположение подтвердилось, дополнительно обнаружены "синяки" в местах инъекций и положительный симптом поколачивания. Лабораторные исследования выявили следующее: в общем анализе мочи (ОАМ) белок 0,066 — 0,132 г/л, в осадке – эритроциты (Э) от 5-6 до 10-12 в поле зрения (п. з.), единичные гиалиновые и зернистые цилиндры; в общем анализе крови (ОАК) лейкоциты (Л) 12,1×10 9 /л, палочкоядерные (п/я) 10%, сегментоядерные (с) 74%, лимфоциты (л) 11%, моноциты (м) 5%, СОЭ — 22 мм/час. В сыворотке крови на 6-й д. б. — креатинин 155 мкмоль/л, АЛАТ – 445 нмоль/л/с.

Назначено патогенетическое лечение. Течение болезни было благоприятным. С 10-го д. б. суточный диурез увеличился до полиурии (4 л в сутки). Проба Зимницкого (11-й д. б.) выявила гипоизостенурию с уд. весом мочи 1000 — 1005. Реакция непрямой иммунной флюористенции (РНИФ) на ГЛПС (12-й д. б.) оказалась положительной в титре 1:256 ++++. Выписан по клиническому выздоровлению на 22-й день пребывания в стационаре. Заключительный диагноз: ГЛПС, среднетяжелое течение.

Симптомы, наблюдаемые у данного больного (лихорадка, головная боль, першение в горле, гиперемия лица, шеи, конъюнктив и ротоглотки) давали определенные основания для первичного диагноза "ОРВИ". Однако с 3-го д. б. к ним присоединились другие, несвойственные ОРВИ симптомы – тошнота, рвота, уменьшение диуреза на фоне приема жидкости большого объема; при внешнем осмотре выявлены "синяки" в местах инъекций, увеличение размеров печени, положительный симптом поколачивания, что в сочетании с эпиданамнезом позволило инфекционисту приемного покоя предположить ГЛПС.

Причинами ошибочного первичного диагноза в данном случае были не только особенности клинического течения ГЛПС, но и неполный опрос и осмотр больного в поликлинике.

Клинический пример 2

Больной К. 26 лет, заболел остро 26.05. когда после озноба повысилась температура до 40 о С, появились головная боль, общая слабость, боли в суставах. К участковому врачу обратился на 3-й д. б. и был направлен в общее приемное отделение ГБ СМП с диагнозом "ОРВИ?", "Пневмония?" осмотрен терапевтом и инфекционистом, выявлены гиперемия ротоглотки, инъекция сосудов склер, жесткое дыхание, сухие и единичные влажные хрипы в легких. ОАМ: Л 0 — 2, Э – 2 — 3 в п. з. уд. вес 1023. При проведенном срочно рентгенологическом исследовании легких выявлено усиление легочного рисунка, расширение корней легких, данных за пневмонию не найдено. Как лихорадящий больной помещен в инфекционное отделение. В дальнейшем температура в пределах 38,5-39 о С держалась еще два дня, затем нормализовалась, но лучше больному не стало: сохранялась слабость, полностью исчез аппетит, присоединились боли в пояснице, тошнота и рвота. При физикальном осмотре выявлены брадикардия, увеличение печени (+ 2 см), слабоположительный симптом поколачивания. Заподозрена ГЛПС, которая в дальнейшем подтвердилась лабораторными тестами..

ОАМ (4-й д. б.): белок – 0,132-0,33 г/л, клетки почечного эпителия 3-4, Л — единичные, Э от 6-7 до 15-20 в п. з. ОАК: Л — 12 × 10 9 , тромбоциты (Т) – 155 × 10 9 , п/я 11%, с 42%, л 26%, м 14%, СОЭ 25 мм/час. Биохимический анализ крови (БАК) (4-й д. б.): мочевина 8,5 ммоль/л, креатинин 125 мкмоль/л, АЛАТ 445 нмоль/л/ c , АСАТ 220 нмоль/л/ c . БАК (7-й д. б.): мочевина 11,5 ммоль/л, креатинин 148 мкмоль/л. Проба Зимницкого (10 – 11-й д. б.) – уд.вес 1000-1009. РНИФ на ГЛПС (10-й д. б.) положительная в титре 1:256 ++++. На фоне проводимой терапии наступило клиническое выздоровление, выписан на 25-й день пребывания в стационаре. Диагноз при выписке: ГЛПС, среднетяжелое течение.

В данном случае клинических данных за ОРВИ не было никаких. Выявленные у больного жесткое дыхание, единичные влажные хрипы в легких на фоне лихорадки и общей интоксикации могли быть следствием развивающейся пневмонии, но она не подтвердилась рентгенологически. В первые три дня для установления диагноза "ГЛПС" также не было клинических и лабораторных данных. Особенностью течения ГЛПС в данном случае было раннее вовлечение в процесс органов дыхания, что наводило мысль врача прежде всего на возможность пневмонии. Для установления правильного диагноза потребовались наблюдение в динамике и дополнительные лабораторные исследования.

Следует отметить, что в связи с достаточно широким распространением ГЛПС врачи амбулаторного звена имеют определенную настороженность в отношении возможности этого заболевания у лихорадящих больных. Как показали наши исследования, чаще наблюдается обратная ситуация, когда за ГЛПС первоначально принимают другие лихорадочные заболевания (прежде всего ОРВИ и пиелонефрит).

Клинический пример 3

Больной П. 29 лет, поступил в инфекционное отделение на 4-е сутки болезни с направительным диагнозом "ГЛПС", с жалобами на повышение температуры до 39 о C , головную боль, першение в горле, боль при движении в глазных яблоках, тяжесть в поясничной области, общую слабость. Заболел остро с повышения температуры и появления вышеперечисленных симптомов. К врачу обратился на 2-й д. б. первичный диагноз "ОРВИ", принимал арбидол два дня, но улучшения не было, лихорадка 38-38,8 о С держалась 4-й день. Из эпиданамнеза выяснено, что две недели назад работал на даче в погребе (перебирал картошку), заподозрена ГЛПС.

При поступлении состояние средней тяжести, температура тела 38,2 о С. Лицо гиперемировано, конъюнктивы красные, яркая гиперемия ротоглотки. Дыхание жесткое. Печень +1,5 см из-под края реберной дуги. Остальные органы без особенностей. Диагноз в приемном покое оставлен тот же.

При совместном осмотре с заведующим отделением (5-й д. б.) отмечено улучшение состояния, новых проявлений болезни нет. При осмотре, помимо гиперемии, выявлены зернистость конъюнктив, отечность век, увеличение и разрыхление миндалин, зернистость задней стенки глотки. Передне- и заднешейные лимфатические узлы увеличены, чувствительны.

Органы без особенностей. Диурез за сутки 1,5 л. Высказаны сомнения в диагнозе "ГЛПС", больше данных за ОРВИ (аденовирусная инфекция).

Общие анализы крови, мочи, показатели креатинина, мочевины сыворотки крови (6-й д. б.) без отклонений от нормы. АЛАТ – 306 нмоль/л/с, АСАТ – 124 нмоль/л/с. В дальнейшем симптомы болезни пошли на убыль: температура тела нормализовалась к 6-му д. б. признаки тонзиллита, фарингита исчезли к 10-му, конъюнктивита – к 12-му д. б. Диурез оставался адекватным количеству выпитой жидкости. С помощью МФА в соскобах из носа обнаружены антигены аденовирусов. РНИФ на ГЛПС (8-й д. б.) отрицательная. Выписан по выздоровлению на 11-й день пребывания в стационаре. Диагноз при выписке: ОРВИ (аденовирусная инфекция), среднетяжелое течение.

Первичный диагноз участкового врача "ОРВИ" был правильным, однако отсутствие эффекта от арбидола в течение двух дней и эпидемиологические данные привели к ошибочному диагнозу "ГЛПС". Следует отметить, что в первые 2 — 3 д. б. установить клинический диагноз "ГЛПС" невозможно в связи с неспецифичностью всех проявлений [1 – 3]. Более типичные ее симптомы (почечный, геморрагический, нарушение зрения, изменения в периферической крови) развиваются с 4 – 5-го д. б. Основанием для постановки диагноза "ГЛПС" на догоспитальном этапе является сочетание картины острого лихорадочного заболевания с нарастающей ОПН [3]. У данного больного подобных клинических признаков не было. В то же время был четко выраженный катаральный синдром (тонзиллит, фарингит, конъюнктивит, шейный лимфаденит), которые детально не выявил или неправильно интерпретировал участковый врач. Эпидемиологические данные были явно переоценены. Простейшие лабораторные исследования (ОАМ, ОАК), УЗИ почек могли бы помочь исключить ГЛПС в амбулаторных условиях, но они не проводились.

Трудности в разграничении ГЛПС от острых кишечных заболеваний (ОКЗ), по нашим данным, отмечались у 19 больных (8,4% всех ошибочных диагнозов), при этом у 5 из них ГЛПС первоначально принималась за ОКЗ, а 12 больных с установленным в стационаре диагнозом "ОКЗ" (в том числе 5 — с бактериологически подтвержденными диагнозами “Дизентерия” и “Сальмонеллез”) были направлены с подозрением на ГЛПС.

Клинический пример 4

Больной Е. направлен в инфекционное отделение 10.10. на 5-й д. б. с диагнозом "ГЛПС?", "ОКЗ?". Заболел остро 6.10. когда вечером появились озноб, жар, головная боль, на следующий день присоединились тошнота, рвота, жидкий стул, боли в животе. Самостоятельно принимал активированный уголь, но-шпу. Улучшения не было, вызвал "скорую помощь" и был доставлен в инфекционное отделение.

При поступлении: состояние средней тяжести, температура тела 38,2 о С, вялый, в зеве спокойно. Тоны сердца приглушены, пульс 90 в мин, АД 125/90 мм рт. ст. Живот мягкий, урчание и болезненность в околопупочной области. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Из эпиданамнеза: за 3 дня до заболевания ел яичницу. Диагноз при поступлении "ОКЗ, сальмонеллёз".

На следующий (воскресный) день температура нормализовалась, стула с момента поступления не было, но состояние больного ухудшилось: сильная слабость, тошнота, головная боль, анорексия, поясничные боли. При осмотре: лицо гиперемировано, склеры инъецированы, АД 140/90 мм рт. ст. пульс 48 в мин. Живот несколько вздут, болезненный в боковых отделах. Несмотря на в/в введение солевых растворов и 5% раствора глюкозы (2,5 л), диурез за сутки составил 100 мл. Уточнен эпиданамнез: систематически работал в гараже, расположенном в районе Чапаевского поселка. Заподозрена ГЛПС. Срочно взяты ОАК, ОАМ, БАК. В моче: уд. вес 1011, белок 1,32 г/л, Л 3 – 4, Э до 6 – 8, гиалиновые цилиндры 1 – 2 в п. з. ОАК: Л 11,4 × 10 9 , миелоциты 1%, ю 1%, СОЭ 16 мм/час. БАК: креатинин 551 мкмоль/л, мочевина 22,9 ммоль/л. УЗИ почек (7-й д. б.) – признаки отечности паренхимы обеих почек.

Далее картина ОПН у больного нарастала, отмечались брадикардия (44 в мин), тенденция к артериальной гипертензии (140/90 мм рт. ст.), анурия – 40 мл мочи в сутки. Креатинин в сыворотке крови достиг 612 мкмоль/л. В связи с отсутствием эффекта от консервативной терапии больной переведен в Республиканский почечный центр для гемодиализа. Переводной диагноз: ГЛПС, тяжелое течение. Осложнение: ОПН.

Затруднения при дифференциальной диагностике ГЛПС и ОКЗ были не только у врача "скорой помощи", но и у инфекциониста приемного покоя. Произошла абсолютизация имеющихся у больного диспепсических расстройств. Спутан и факт употребления больным за 3 дня до заболевания яичницы (хотя максимальный инкубационный период при сальмонеллёзе составляет 2 суток). Диагностическая ошибка связана с особенностями течения тяжелой формы ГЛПС (раннее вовлечение многих органов и систем, в т.ч. ЖКТ). Но были и субъективные причины: врачом не отражены последовательность и степень выраженности симптомов, характер стула, не было указаний на диурез. Не насторожило отсутствие симптомов обезвоживания, нормальные показатели гемодинамики у больного с нелеченной в течение 5 дней "кишечной инфекцией", не были учтены эпидемиологические предпосылки в пользу ГЛПС (мужчина активного возраста в осенний период систематически работал в гараже на окраине города), хотя направительный диагноз врача "скорой помощи" был двойным: "ГЛПС?", "ОКЗ?".

В 71 случае (31,6% всех ошибочных диагнозов) за ГЛПС принимали различные терапевтические заболевания. Подавляющее большинство (67,6%) первичных ошибочных диагнозов при ГЛПС по терапевтическим болезням приходилось на острые и хронические диффузные воспалительные заболевания почек и пневмонию (рис. 4).

Рис. 4. Структура терапевтических заболеваний, за которые первоначально принимали ГЛПС

Клинический пример 5

Больная Ж. 65 лет, поступила в инфекционное отделение 25.12 на 5-й д. б. с направительным диагнозом "ГЛПС". Заболела остро 21.12. когда после озноба повысилась температура, появились головная боль, слабость, потливость, тошнота, заложенность носа. С 22.12. находилась на больничном листе с диагнозом "ОРВИ", принимала арбидол, антигриппин. Улучшения не наблюдалось. ОАМ (5-й д. б.): белок 0,033 г/л, Л до 20 — 25 в п. з. ОАК: Л 11 × 10 9 , СОЭ – 45 мм/час. Заподозрена ГЛПС.

При поступлении состояние средней тяжести, вялая, бледная. температура тела 38,2 о С. В зеве гиперемия и разрыхленность задней стенки глотки, гиперемия и отечность миндалин. Из носа слизистые выделения. По органам без особенностей. Снижения диуреза не отмечала. Заключение врача приемного покоя: диагноз "ГЛПС" сомнителен, больше данных за ОРВИ, осложненную пиелонефритом.

Дальнейшее течение болезни и результаты обследования подтвердили это предположение. В анамнезе – хронический пиелонефрит. Сохранялась бледность кожных покровов, выраженные воспалительные изменения в ротоглотке. Диурез соответствовал количеству принятой жидкости. В последующем в анализе мочи (6-й д. б.) выявлены лейкоцитурия, слизь, бактериурия, оксалаты. ОАК: Л 9,9 × 10 9 , п/я 6%, СОЭ 50 мм/час. Моча по Нечипоренко: Л 12000, Э 2200 в 1 мл. Показатели креатинина и мочевины в сыворотке крови без отклонений от нормы. УЗИ почек (8-й д. б.) — признаки хронического пиелонефрита, мелкие гиперэхогенные включения в чашечно-лоханочная система левой почки. РНИФ на ГЛПС (10-й д. б.) – отрицательная.

На фоне дезинтоксикационной и антибактериальной терапии температура тела нормализовалась через 2 дня, симптомы болезни пошли на убыль. Выписана с улучшением на 14-й день пребывания в стационаре. Диагноз при выписке: ОРВИ, среднетяжелое течение. Сопутствующие заболевания: хронический пиелонефрит, обострение. Мочекаменная болезнь.

Поводом для направления этой больной в инфекционный стационар с диагнозом "ГЛПС" послужила лихорадка в течение 5 дней с симптомами интоксикации. Каких-либо других, свойственных ГЛПС, признаков или симптомов не отмечено. Анамнестические данные о наличии хронического пиелонефрита не получены. Заболевание началось с ОРВИ, затем наступило обострение хронического пиелонефрита (умеренная лихорадка с познабливанием и потливостью, бледность кожных покровов, слабость, изменения в моче в виде выраженной лейкоцитурии).

При дифференциальной диагностике этих заболеваний, помимо клинических признаков, необходимо учитывать анамнестические данные и эпидемиологические предпосылки. При ГЛПС преобладают лица мужского пола активного возраста, выражена четкая летне-осенняя сезонность, прослеживается связь с пребыванием на природе и контакт с грызунами. При пиелонефрите — женщины старшего возраста, нет сезонности, в анамнезе могут быть указания на эпизоды подобных клинических проявлений или установленный диагноз хронического пиелонефрита, отмечается связь с простудой или ОРЗ. Причинами ошибочного направительного диагноза в данном случае послужили неполный опрос больной и недостаточная осведомленность врача поликлиники в вопросе дифференциальной диагностики ГЛПС и хронического пиелонефрита.

Клинический пример 6

Больной В. 33 года, переведен из терапевтического отделения на 10-й д. б. с жалобами на сильную головную боль (держится за голову), слабость, тяжесть в поясничной области, ухудшение зрения. Выяснено, что с 29 по 31 мая повышалась температура тела до 39 о С. Беспокоила слабость, затем стало чуть лучше, вышел на работу. Но с 4.05. наступило ухудшение – озноб, жар, головная боль, тяжесть в пояснице. Госпитализирован в терапевтическое отделение, где находился с 4.05. по 7.05. с подозрением на пневмонию. При рентгенологическом обследовании легкие без очаговых и инфильтративных теней. ОАМ: белок от 2,84 до 4,72 г/л, Л 10 – 15, Э 50 – 100, гиалиновые цилиндры 4 – 5, зернистые цилиндры 15 – 20 в п. з. ОАК: Л 13,9 × 10 9 , п/я 26%, с 51%, л 21%, м 8%, СОЭ 42 мм/час. С подозрением на ГЛПС переведен в инфекционное отделение.

При поступлении состояние средней тяжести. Температура тела 37,1 о С, вялый. Отмечена умеренная гиперемия ротоглотки, сыпи нет, пульс 76 в мин, АД 140/90 мм рт. ст. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. По органам без особенностей. Снижения диуреза не отмечено. В анамнезе – хроническое заболевание почек. Диагноз "ГЛПС" вызвал сомнение, больше данных за обострение почечной патологии.

В динамике заболевания зафиксированы субфебриллитет, бледность кожных покровов, вялость, сильная головная боль. АД держалось на уровне 140-145/90 мм рт. ст. Диурез адекватен введенной жидкости. ОАМ (11-й, 15-й, 20-й д. б.): уд. вес 1007-1013, белок 0,33-0,66-0,99 г/л, в осадке – Л 0 – 2, Э 25 – 35 в п. з. Моча по Нечипоренко: Л 4500 — 5000, Э 50000 – 10000 в 1 мл. ОАК: Л 12,2 – 18, 6 × 10 9 , СОЭ 45 — 50 мм/час. Креатинин крови (12-й д. б.) в пределах нормы. УЗИ почек (12-й д. б.): эхогенность обеих почек неравномерно снижена. РНИФ на ГЛПС (15-й д. б.) отрицательная.

На основании вышеперечисленного "ГЛПС" исключена. Заключительный диагноз: "Хронический гломерулонефрит, смешанный вариант, обострение". Для дальнейшего лечения больной переведен в нефрологическое отделение.

Поводом для ошибочного диагноза в данном случае послужила лихорадка с последующим типичным для ГЛПС мочевым синдромом. Дифференцировать эти заболевания только по анализам мочи невозможно, т. к. на определенном этапе они сходны. Необходимо учитывать особенности их клинического течения, совокупность, динамику и степень выраженности различных симптомов.

Для ГЛПС свойственны:

Общая лихорадка в течение 5-7 дней с общей интоксикацией.

Цикличность течения, когда с конца первой недели развивается полиорганная патология, прежде всего нефритический синдром с олигурией, азотемией. При благоприятном течении с 10 — 12-го д. б. – полиурия с гипоизостенурией.

Типичные изменения в моче наблюдаются с 4 — 5-го д. б. максимально они выражены в олигоанурической стадии. С появлением полиурии белок в моче исчезает, осадок нормализуется. Наличие изменений в моче позже 11 — 13-го д. б. не может быть отнесено за счет ГЛПС [3].

При ГЛПС СОЭ столь значительно не повышается.

Лихорадка имела двугорбый характер, вероятно, первая волна была связана с интеркуррентной инфекцией, после которой наступило обострение основного заболевания.

В клинике отмечена почечный синдром и гипертензия, других симптомов, свойственных ГЛПС, не было.

Несмотря на выраженные патологические изменения в моче, не было признаков ОПН.

Изменения в моче (протеинурия, эритроцитурия) и высокие цифры СОЭ отличались стабильностью.

В анамнезе – хроническое заболевание почек.

У 23 больных с предварительным диагнозом "ГЛПС" в инфекционном отделении выявлено 11 нозологических форм различных терапевтических заболеваний: сепсис, токсический гепатит, обострение хронического холецистопанкреатита, системный васкулит, ревматоидный полиартрит, экссудативный плеврит, аллергический дерматит, острый лейкоз, опухоль желудка, отравление суррогатами алкоголя, спондиллез с полирадикулопатией. На их долю пришлось 10,2% всех ошибочных диагнозов. У 6 больных, направленных в инфекционное отделение с подозрением на ГЛПС, определена острая хирургическая патология: острый аппендицит, острый холецистит, абсцесс печени, карбункул почки.

Симптомы, выявляемые при различных сочетаниях у этой категории больных (лихорадка, боли в животе и пояснице, тошнота, рвота, увеличение печени, диарея, боли в суставах, сухой кашель, высыпания на коже, изменения в моче), закономерно наблюдались при ГЛПС в связи с многообразием ее клинических проявлений. При установлении диагноза и проведении дифференциальной диагностики, помимо выявления тех или иных признаков болезни, необходимо клиническое мышление: учет начала и развития болезни, последовательности появления и выраженности различных симптомов, их сочетание и диагностическая ценность каждого из них, характер и длительность лихорадки, наличие и степень выраженности общей интоксикации. В основе диагностических ошибок у этой категории больных преимущественно были субъективные причины: неполноценно собранный анамнез, невнимательный, неполный, поспешный (в связи с дефицитом времени в амбулаторных условиях) осмотр больных и бессистемность клинического мышления.

Клинический пример 7

Больной А. 18 лет, направлен в инфекционный стационар 1.06. на 3-й д. б. с диагнозом "ГЛПС", с жалобами на общую слабость, повышение температура тела до 37,5 о С, тупые боли в пояснице, боли в суставах, обильные высыпания на руках и ногах. Болен 2 день, повысилась температура тела до 37,5 – 38 о С, появились боли в суставах и пояснице, исчез аппетит.

При поступлении состояние средней тяжести, активный. Т тела 37,4 о С. Кожные покровы физиологической окраски, в зеве умеренная гиперемия. На боковых поверхностях туловища, паховой области, верхних и нижних конечностях, преимущественно вокруг суставов и локтевых сгибов, обильная яркая геморрагическая (петехиальная) сыпь. Со стороны внутренних органов без особенностей. Пульс 78 в мин, АД 110/70 мм рт. ст. Пальпируется край печени. Симптом поколачивания резко положительный с обеих сторон. Диурез достаточный. Диагноз "ГЛПС" вызвал сомнения у дежурного врача. Предположен геморрагический васкулит (болезнь Шенлейн – Геноха), что в дальнейшем и подтвердилось в стационаре.

В первые дни пребывания в отделении сохранялись те же жалобы, сыпь оставалась яркой. ОАК и БАК (креатинин, мочевина, АЛАТ, АСАТ) на 4-й и 10-й д. б. — без отклонений от нормы. ОАМ (4-й, 6-й и 10-й д. б.): белка нет, уд. вес 1015 – 1020, Л 4 – 5, Э 1 — 2 – 3 в п. з. Моча по Нечипоренко (4-й д. б.): Л 7000, Э 3000 в 1 мл. РНИФ на ГЛПС (7-й д. б.) отрицательная.

На фоне проводимой терапии (дезинтоксикация, преднизолон внутрь и в/в, гепарин в/в и п/к, пентоксифиллин в/в) симптоматика пошла на убыль. температура тела оставалась нормальной, диурез соответствовал количеству вводимой жидкости. Сыпь стала бледнеть и исчезла к 7-му дню пребывания в стационаре (10-й д. б.). Другие симптомы болезни исчезли на 11 – 12-й дни лечения. Диагноз при выписке: Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейн – Геноха), острое течение с поражением кожи, почек и суставов.

Имеющиеся у больного симптомы в сочетании с эпидемическими предпосылками могли навести врача на мысль о возможности ГЛПС. Однако при внимательном опросе, осмотре больного и анализе полученных данных указанное заболевание можно было исключить сразу. Лихорадка была субфебрильной и продолжалась всего два дня, общая интоксикация слабо выражена, не отмечено цикличности течения (все симптомы появились в первые два дня болезни), своеобразной динамики диуреза, других проявлений геморрагического синдрома, свойственных ГЛПС. Главным проявлением болезни у данного больного была обильная петехиальная сыпь, появившаяся в 1 день болезни и имеющая нехарактерную для ГЛПС локализацию.

Клиническая диагностика ГЛПС затруднена в связи с неспецифичностью ее проявлений в первые дни болезни и их полиморфизмом в последующем.

Чаще всего дифференциально–диагностические трудности возникают при разграничении ГЛПС от гриппа и других ОРВИ, острого и обострения хронического пиелонефрита и пневмонии.

В основе диагностических ошибок при ГЛПС на догоспитальном этапе лежат как объективные причины, связанные с особенностями ее клинического течения, так и субъективные факторы (неполноценный опрос и осмотр больного, бессистемность клинического мышления).

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом / под ред. Ф.Б. Колпачихина. – Ч. 2. — Казань, 1989. — С. 8 – 13.

Инфекционные болезни. Национальное руководство. — М.:ГЭОТАР – Мед, 2009. — С. 832 – 844.

Суздальцев А.А. Трудности диагностики стертых и атипичных форм геморрагической лихорадки с почечным синдромом / А.А. Суздальцев, В.Г. Мороз, В.И. Рощупкин // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2003. — № 4. — С. 52 – 53.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Ефимова Эльвира Васильевна

доцент кафедры детских болезней с курсом инфекционных болезней ФГОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова»

Анисимова Татьяна Анатольевна

ассистент кафедры детских болезней с курсом инфекционных болезней ФГОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова»

Ефимов Сергей Витальевич

заведующий инфекционным отделением МУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи»

Адрес для переписки:

428015, Чувашская Республика, г. Чебоксары, Московский пр. д. 45

Тел. +7 (8352) 45-44-87;

Источник: http://giduv.com/journal/2011/2/analiz_oshibok

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС)

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) – вирусное зоонозное (источник инфекции — животное) заболевание, распространенное на определенных территориях, характеризующееся острым началом, поражением сосудов, развитием геморрагического синдрома, нарушениями гемодинамики и тяжелым поражением почек с возможным появлением острой почечной недостаточности.

ГЛПС выходит на первое место среди других природно-очаговых заболеваний. Заболеваемость различна – в среднем по России заболеваемость ГЛПС довольно сильно колеблется по годам — от 1,9 до 14,1 на 100тыс. населения. В России природными очагами ГЛПС являются Башкирия, Татарстан, Удмуртия, Самарская область, Ульяновская область. В мире ГЛПС также достаточно широко распространена – это скандинавские страны (Швеция, например), Болгария, Чехия, Франция, а также Китай, Корея Северная и Южная.

Этой проблеме должно быть уделено особое внимание, прежде всего, из-за тяжелого течения с возможностью развития инфекционно-токсического шока, острой почечной недостаточности с летальным исходом. Летальность при ГЛПС в среднем по стране от 1 до 8%.

Характеристика возбудителя геморрагической лихорадки с почечным синдромом

Возбудитель ГЛПС – вирус, был выделен южнокорейским ученым H.W.Lee из легких грызуна. Вирус получил название Hantaan (по названию реки Хантаан, протекающей на Корейском полуострове). Позднее такие вирусы обнаруживались во многих странах — в Финляндии, США, России, КНР и в других. Возбудитель ГЛПС отнесен к семейству буньявирусов (Bunyaviridae) и выделен в отдельный род, который включает несколько сероваров: вирус Puumala, циркулирующий в Европе (эпидемическая нефропатия), вирус Dubrava (на Балканах) и вирус Seul (распространен на всех континентах). Это РНК-содержащие вирусы до 110 нм в размерах, погибают при температуре 50°С в течение 30 минут, а при 0-4°С (температура бытового холодильника) сохраняются 12 ч.

Вирус Хантаан — возбудитель ГЛПС

Особенность вируса Хантаан: склонность поражать эндотелий (внутреннюю оболочку) кровеносных сосудов.

Существуют два типа вируса ГЛПС:

1 тип – восточный (распространен на Дальнем Востоке), резервуар – полевая мышь. Вирус высокоизменчив, способен вызывать тяжелые формы инфекции с летальностью до 10-20%.

2 тип – западный (циркулирует на Европейской части России), резервуар – рыжая полевка. Вызывает более легкие формы болезни с летальностью не более 2%.

Причины распространения ГЛПС

Источник инфекции (Европа) – лесные мышевидные грызуны (рыжая и красная полевка), а на Дальнем Востоке – манчжурская полевая мышь.

Рыжая полевка — переноссчик ГЛПС

Природный очаг – ореал распространения грызунов (в умеренных климатических формациях, горных ландшафтах, низменных лесостепных зонах, предгорных долинах, речных долинах).

Пути заражения:  воздушно-пылевой (вдыхание вируса с высушенными испражнениями грызунов); фекально-оральный (употребление в пищу продуктов, загрязненных экскрементами грызунов); контактный (соприкосновение поврежденных кожных покровов с объектами внешней среды, загрязненной выделениями грызунов, такими как сено, хворост, солома, корма).

У человека абсолютная восприимчивость к возбудителю. В большинстве случаев характерна осеннее-зимняя сезонность.

Типы заболеваемости:

1) лесной тип – заболевают при кратковременном посещении леса (сбор ягод, грибов и т.д.) – наиболее частый вариант;

2) бытовой тип – дома в лесу, рядом с лесом, большее поражение детей и пожилых людей;

3) производственный путь (буровые, нефтепроводы, работа в лесу);

4) садово-огородный тип;

5) лагерный тип (отдых в пионерских лагерях, домах отдыха);

6) сельскохозяйственный тип – характерна осеннее-зимняя сезонность.

Особенности распространения:

• Чаще поражаются лица молодого возраста (около 80%) 18-50 лет,

• Чаще больные ГЛПС – это мужчины (до 90% заболевших),

• ГЛПС дает спорадическую заболеваемость, но могут встречаться и вспышки: небольшие 10-20 человек, реже – 30-100 человек,

После перенесенной инфекции формируется прочный иммунитет. Повторные заболевания у одного человека не встречаются.

Как развивается ГЛПС?

Входные ворота инфекции – слизистая дыхательных путей и пищеварительной системы, где либо гибнет (при хорошем местном иммунитете) либо начинает размножаться вирус (что соответствует инкубационному периоду). Затем вирус попадает в кровь (виремия), что проявляется инфекционно-токсическим синдромом у больного (чаще этот период соответствует 4-5 дням болезни). Впоследствие он оседает на внутренней стенке сосудов (эндотелии), нарушая ее функцию, что проявляется у пациента геморрагическим синдромом. Выделяется вирус с мочой, поэтому поражаются и сосуды почек (воспаление и отек ткани почек), последующее развитие почечной недостаточности (затруднение выделения мочи). Именно тогда может наступить неблагоприятный исход. Этот период длится до 9 дня болезни. Затем происходит обратная динамика – рассасывание кровоизлияний, уменьшение почечного отека, постановление мочеиспускания (до 30 дня заболевания). Полное восстановление здоровья длятся до 1-3х лет.

Симптомы ГЛПС

Характерна цикличность заболевания!

1) инкубационный период – 7-46 дней (в среднем 12-18 дней),

2) начальный (лихорадочный период) – 2-3 дня,

3) олигоанурический период – с 3 дня болезни до 9-11 дня болезни,

4) период ранней реконвалесценции (полиурический период – после 11го – до 30 дня болезни),

5) поздняя реконвалесценция – после 30 дня болезни – до 1-3хлет.

Иногда начальному периоду предшествуетпродромальный период. вялость, повышение утомляемости, снижение работоспособности, боли в конечностях, першение в горле. Длительность не более 2-3 дней.

Начальный период характеризуется появлением головных болей, познабливания, ломоты в теле и конечностях, суставах, слабости.

Основной симптом начала ГЛПС – резкое повышение температуры тела. которая в первые 1-2 дня достигает высоких цифр — 39,5-40,5° С. Лихорадка может сохраняться от 2х до 12 дней, но чаще всего это 6 дней. Особенность – максимальный уровень не вечером (как обычно при ОРВИ), а в дневные и даже утренние часы. У больных сразу же нарастают и другие симптомы интоксикации – отсутствие аппетита, появляется жажда, пациенты заторможены, плохо спят. Головные боли разлитые, интенсивные, повышена чувствительность к световым раздражителям, боли при движении глазных яблок. У 20% нарушения зрения – «туман перед глазами». При осмотре больных появляется « синдром капюшона » (краниоцервикальный синдром): гиперемия лица, шеи, верхней части грудной клетки, одутловатость лица и шеи, инъекция сосудов склер и конъюктив (видно покраснение глазных яблок). Кожа сухая, горячая на ощупь, язык обложен белым налетом. Уже в этот период может возникнуть тяжесть или тупая боль в пояснице. При высокой лихорадке возможно развитие развитие инфекционно-токсической энцефалопатии (рвота, сильная головная боль, ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского, потеря сознания), а также инфекционно-токсического шока (стремительное падение артериального давления, сначала учащение, а затем и урежение пульса).

Олигурический период. Характеризуется практическим снижением лихорадки на 4-7 день, однако больному не становится легче. Появляются постоянные боли в пояснице различной выраженности – от ноющих до резких и изнуряющих. Если развивается тяжелая форма ГЛПС, то через 2 дня с момента болевого почечного синдрома болей к ним присоединяется рвота и боли в животе в области желудка и кишечника ноющего характера. Второй неприятный симптом этого периода – уменьшение количества выделяемой мочи (олигурия). Лабораторно — снижение удельного веса мочи, белок, эритроциты, цилиндры в моче. В крови повышается содержание мочевины, креатинина, калия, снижается количество натрия, кальция, хлоридов.

Одновременно проявляется и геморрагический синдром. Появляется мелкоточечная геморрагическая сыпь на коже груди, в области подмышечных впадин, на внутренней поверхности плеч. Полосы сыпи могут располагаться некими линиями, как от «удара плетью». Появляются кровоизлияния в склеры и конъюнктивы одного или обоих глаз — так называемый симптом «красной вишни». У 10 % больных появляются тяжелые проявления геморрагического синдрома – от носовых кровотечений до желудочно-кишечных.

Геморрагическая сыпь при ГЛПС

Кровоизлияние в склеры

Особенность данного периода ГЛПС — своеобразное изменение функции сердечнососудистой системы. урежение пульса, склонность к гипотонии, приглушение сердечных тонов. На ЭКГ — синусовая брадикардия или тахикардия, возможно появление экстрасистол. Артериальное давление в период олигоурии при изначальной гипотонии перейти в гипертонию. Даже в течение одного дня болезни высокое давление может смениться низким и наоборот, что требует постоянного наблюдения за такими пациентами.

У 50-60% больных в этом периоде регистрируется тошнота и рвота даже после небольшого глотка воды. Часто беспокоят боль в животе мучительного характера. 10% больных имеют послабление стула, нередко с примесью крови.

В этот период заметное место занимают симптомы поражения нервной системы. у пациентов выраженная головная боль, оглушенность, бредовые состояния, нередко обмороки, галлюцинации. Причина таких изменений – кровоизлияния в вещество головного мозга.

Именно в олигурический период нужно опасаться одного из фатальных осложнений – о строй почечной недостаточности и острой надпочечниковой недостаточности .

Полиурический период. Характеризуется постепенным восстановлением диуреза. Больным становится легче, симптомы болезни ослабевают и регрессируют. Пациенты выделяют большое количество мочи (до10 литров в сутки), низкого удельного веса (1001-1006). Через 1-2 дня с момента появления полиурии восстанавливаются и лабораторные показатели нарушенной почечной функции.

К 4й недели болезни количество выделяемой мочи приходит к норме. Еще пару месяцев сохраняется небольшая слабость, небольшая полиурия, снижение удельного веса мочи.

Поздняя реконвалесценция.  Может длиться от 1 до 3х лет. Остаточные симптомы и их сочетания объединяют в 3 группы:

• Астения — слабость, снижение работоспособности, головокружения, снижение аппетита.

• Нарушение функции нервной и эндокринной систем — потливость, жажда, кожный зуд, импотенция, боли в пояснице, усиление чувствительности в нижних конечностях.

• Почечные остаточные явления — тяжесть в пояснице, повышенный диурез до 2,5-5,0 л, преобладание ночного диуреза над дневным, сухость во рту, жажда. Длительность около 3-6 месяцев.

ГЛПС у детей

Могут болеть дети всех возрастов, включая грудной. Характерно отсутствие предвестников болезни, острейшее начало. Длительность температуры 6-7 дней, дети жалуются на постоянную головную боль, сонливость, слабость, больше лежат в постели. Болевой синдром в поясничной области появляется уже в начальном периоде.

Когда нужно обратиться к врачу?

Высокая температура и выраженные симптомы интоксикации (головные и мышечные боли), выраженная слабость, появление «синдрома капюшона», геморрагической сыпи на коже, а также появление болевого синдрома в пояснице. Если больной еще дома, а у него появилось снижение количества выделяемой мочи, кровоизлияния в склеры, заторможенность – срочный вызов скорой помощи и госпитализация!

Осложнения ГЛПС

1) Азотемическая уремия. Развивается при тяжелой форме ГЛПС. Причина – «зашлакованность» организма вследствие серьезного нарушения функции почек (одного из органов выделения). У пациента появляется постоянная тошнота, многократная рвота, не приносящая облегчения, икота. Больной практически не мочится (анурия ), становится заторможенным и постепенно развивается кома (потеря сознания). Вывести больного из азотемической комы сложно, нередко исход – летальный исход.

2) Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Либо симптомы инфекционно-токсического шока в начальный период болезни на фоне высокой лихорадки, либо на 5-7 день заболевания на фоне нормальной температуры вследствие кровоизлияния в надпочечники. Кожа становится бледной с синюшным оттенком, холодной на ощупь, пациент становится беспокойным. Частота сердечных сокращений нарастает (до 160 ударов в минуту), стремительно падает артериальное давление (до 80/50 мм.рт.ст. иногда не определяется).

3) Геморрагические осложнения. 1) Надрыв почечной капсулы с образованием кровоизлияния в околопочечной клетчатке (при неправльной транспортировке больного с выраженными болями в пояснице). Боли становятся интенсивными и непроходящими.2 ) Разрыв капсулы почек, результатом которого могут быть тяжелые кровоизлияния в забрюшинном пространстве. Боли появляются внезапно на стороне разрыва, сопровождаются тошнотой, слабостью, липким потом. 3) Кровоизлияние в аденогипофиз (питуитарная кома). Проявляется сонливостью и потерей сознания.

4) Бактериальные осложнения (пневмония, пиелонефрит).

Диагностика ГЛПС:

1) При подозрении на ГЛПС учитываются такие моменты, как пребывание заболевших в природных очагах инфекции, уровень заболеваемости населения, осеннее-зимняя сезонность и характерные симптомы болезни.

2) Инструментальное исследование почек (УЗИ) – диффузные изменения паренхимы, выраженный отек паренхимы, венозный застой коркового и мозгового вещества.

3) Окончательный диагноз выставляется после лабораторного обнаружения антител класса IgM и G с помощью твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) (при нарастании титра антител в 4 раза и более) – парные сыворотки в начале болезни и через 10-14 дней.

Лечение ГЛПС

1) Организационно-режимные мероприятия

• Госпитализация всех больных в стационар, больные не заразны для окружающих, поэтому можно лечить в инфекционных, терапевтических, хирургических стационарах.

• Транспортировка с исключением любых сотрясений.

• Создание щадящего охранительного режима:

1) постельный режим – легкая форма – 1,5-2 недели, ср-тяжелой – 2-3 недели, тяжелой – 3-4 недели.

2) соблюдение диеты – стол № 4 без ограничения белка и соли, негорячая, негрубая пища, питание небольшими порциями часто. Жидкости в достаточном количестве – минеральная вода, Боржоми, Ессентуки № 4, муссы. Морсы, фруктовые соки с водой.

3) ежедневная санация полости рта – р-ром фурациллина (профилактика осложнений), ежедневное опорожнение кишечника, ежедневное измерение суточного диуреза (каждые 3 часа кол-во выпитой и выделенной жидкости).

2) Профилактика осложнений: антибактериальные препараты в обычных дозах (чаще пенициллин)

3) Инфузионная терапия: цель – дезинтоксикация организма и профилактика осложнений. Основные растворы и препараты: концентрированные растворы глюкозы (20-40%) с инсулином с целью энергообеспечения и устранения избытка внеклеточного К, преднизолон, аскорбиновя кислота, глюконат кальция, лазикс по показаниям. При отсутствия эффекта «размачивания» (то есть увеличения диуреза) – назначается дофамин в определенной дозировке, а также для нормализации микроциркуляции – курантил, трентал, эуфиллин.

4) Гемодиализ при тяжелом течении болезни, по определенным показаниям.

5) Симптоматическая терапия:

— при температуре – жаропонижающие (парацетамол, нурофен и др);

— при болевом синдроме назначаются спазмолитики (спазган, брал, баралгин и прочие),

— при тошноте и рвота вводят церукал, церуглан;

7) Специфическая терапия (противовирусный и иммуномодулирующий эффект): виразол, специфический иммуноглобулин, амиксин, йодантипирин – все препараты назначаются в первые 3-5 дней болезни.

Выписка производится при полном клиническом улучшении, но не ранее 3-4 недели болезни.

Прогноз при ГЛПС

1) выздоровление,

2) летальный (в среднем 1-8%),

3) интерстициальный нефросклероз (в местах кровоизлияний разрастание соединительной ткани),

Диспансерное наблюдение переболевших:

• При выписке выдается больничный лист на 10 дней.

• Наблюдение в течение 1 года – 1 раз в 3 месяца – консультация нефролога, контроль АД, осмотр глазного дна, ОАМ, по Земницкому.

Источник: http://www.medicalj.ru/diseases/infectious/1016-glps

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) — природно-очаговое вирусное заболевание, характерными признаками которого являются лихорадка. интоксикация, повышенная кровоточивость и поражение почек (нефрозонефрит). На территории нашей страны эндемичными районами являются Дальний Восток, Восточная Сибирь, Забайкалье, Казахстан, европейская территория, поэтому ГЛПС известна под различными названиями: корейская, дальневосточная, уральская, ярославская, тульская, закарпатская геморрагическая лихорадка и др. Ежегодно в России регистрируется от 5 до 20 тыс. случаев заболеваний геморрагической лихорадкой с почечным синдромом. Пик заболеваемости ГЛПС приходится на июнь-октябрь; основной контингент заболевших (70-90%) составляют мужчины в возрасте 16-50 лет.

Причины ГЛПС

Возбудителями болезни являются РНК-содержащие вирусные агенты рода Hantavirus (хантавирусы), относящиеся к семейству Bunyaviridae. Для человека патогенны 4 серотипа хантавирусов: Hantaan, Dubrava, Puumala, Seoul. Во внешней среде вирусы относительно долго сохраняют стабильность при отрицательной температуре и малоустойчивы при температуре 37°C. Вирусы имеют сферическую или спиральную форму, диаметр 80-120 нм; содержат одноцепочечную РНК. Хантавирусы обладают тропностью к моноцитам, клеткам почек, легких, печени, слюнных желез и размножаются в цитоплазме инфицированных клеток.

Переносчиками возбудителей геморрагической лихорадки с почечным синдромом служат грызуны: полевые и лесные мыши, полевки, домовые крысы, которые инфицируются друг от друга через укусы клещей и блох. Грызуны переносят инфекцию в форме латентного вирусоносительства, выделяя возбудителей во внешнюю среду со слюной, фекалиями и мочой. Попадание инфицированного выделениями грызунов материала в организм человека может происходить аспирационным (при вдыхании), контактным (при попадании на кожу) или алиментарным (при употреблении пищи) путем. К группе повышенного риска по заболеваемости геморрагической лихорадкой с почечным синдромом относятся сельскохозяйственные и промышленные рабочие, трактористы, водители, активно контактирующие с объектами внешней среды. Заболеваемость человека напрямую зависит от численности инфицирован­ных грызунов на данной территории. ГЛПС регистрируется преимущественно в виде спорадических случаев; реже – в виде локальных эпидемических вспышек. После перенесенной инфекции остается стойкий пожизненный иммунитет; случаи повторной заболеваемости единичны.

Патогенетическую сущность геморрагической лихорадки с почечным синдромом составляют некротизирующий панваскулит. ДВС-синдром и острая почечная недостаточность. После заражения первичная репликация вируса происходит в эндотелии сосудов и эпителиальных клетках внутренних органов. Вслед за накоплением вирусов наступает вирусемия и генерализация инфекции, которые клинически проявляются общетоксическими симптомами. В патогенезе геморрагической лихорадки с почечным синдромом большую роль играют образующиеся аутоантитела, аутоантигены, ЦИК, оказывающие капилляротоксическое действие, вызывающие повреждение стенок сосудов, нарушение свертываемости крови, развитие тромбогеморрагического синдрома с повреждением почек и других паренхиматозных органов (печени, поджелудочной железы, надпочечников, миокарда), ЦНС. Почечный синдром характеризуется массивной протеинурией, олигоанурией, азотемией, на­рушением КОС .

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом характеризуется циклическим течением с последовательной сменой нескольких периодов:

  • инкубационного (от 2-5 дней до 50 суток — в среднем 2-3 недели)
  • продромального (2-3 дня)
  • лихорадочного (3-6 дней)
  • олигоурического (с 3-6-го по 8-14-й день ГЛПС)
  • полиурического (с 9-13 дня ГЛПС)
  • реконвалесцентного (раннего – от 3-х недель до 2 месяцев, позднего — до 2-3-х лет).

В зависимости от выраженности симптомов, тяжести инфекционно-токсического, геморрагического и почечного синдромов различают типичные, стертые и субклинические варианты; легкие, среднетяжелые и тяжелые формы геморрагической лихорадки с почечным синдромом.

По истечении инкубационного периода наступает короткий продромальный период, во время которого отмечаются утомляемость, недомогание, головные боли, миалгии, субфебрилитет. Лихорадочный период развивается остро, с повышения температуры тела до 39-41°С, озноба и общетоксических симптомов (слабости, головной боли, тошноты, рвоты, расстройства сна. артралгии. ломоты в теле). Характерны боли в глазных яблоках, затуманенное зрение, мелькание «мушек», видение предметов в красном цвете. В разгар лихорадочного периода появляются геморрагические высыпания на слизистых оболочках полости рта, коже грудной клетки, подмышечных областей, шеи. При объективном осмотре выявляется гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов конъюнктив и склер, брадикардия и артериальная гипотония вплоть до коллапса.

В олигоурический период геморрагической лихорадки с почечным синдромом температура тела снижается до нормы или субфебрильных цифр, однако это не приводит к улучшению состояния пациента. В эту стадию еще более усиливаются симптомы интоксикации и возникают признаки поражения почек: нарастают боли в пояснице, резко снижается диурез, развивается артериальная гипертензия. В моче выявляется гематурия, протеинурия, цилиндрурия. При нарастании азотемии развивается ОПН; в тяжелых случаях — уремическая кома. У большинства больных отмечается неукротимая рвота и диарея. Геморрагический синдром может быть выражен в различной степени и включать в себя макрогематурию, кровотечения из мест инъекций, носовые. маточные. желудочно-кишечные кровотечения. В олигоурический период могут развиваться тяжелые осложнения (кровоизлияния в головной мозг. гипофиз, надпочечники), служащие причиной летального исхода.

Переход геморрагической лихорадки с почечным синдромом в полиурическую стадию знаменуется субъективными и объективными улучшениями: нормализацией сна и аппетита, прекращением рвоты, исчезновением боле в пояснице и т. д. Характерными признаками данного периода служит увеличение суточного диуреза до 3-5 л и изогипостенурия. В период полиурии сохраняется сухость во рту и жажда.

Период реконвалесценции при геморрагической лихорадке с почечным синдромом может затягиваться на несколько месяцев и даже лет. У больных долго сохраняется постинфекционная астения. характеризующаяся общей слабостью, снижением работоспособности, быстрой утомляемостью, эмоциональной лабильностью. Синдром вегетативной дистонии выражается гипотонией, инсомнией. одышкой при минимальной нагрузке, повышенной потливостью .

Специфическими осложнениями тяжелых клинических вариантов ГЛПС могут являться инфекционно-токсический шок, кровоизлияния в паренхиматозные органы, отек легких и головного мозга, кровотечения, миокардит. менингоэнцефалит. уремия и др. При присоединении бактериальной инфекции возможно развитие пневмонии. пиелонефрита. гнойных отитов. абсцессов. флегмон. сепсиса.

Диагностика ГЛПС

Клиническая диагностика ГЛПС основывается на цикличности течения инфекции и характерной смене периодов. При сборе эпидемиологического анамнеза обращается внимание на пребывание пациента в эндемичной местности, возможный прямой или косвенный контакт с грызунами. При проведении неспецифического обследования учитывается динамика изменения показателей общего и биохимического анализа мочи. электролитов, биохимических проб крови. КОС, коагулограммы и др. С целью оценки тяжести течения и прогноза заболевания выполняется УЗИ почек. ФГДС. рентгенография органов грудной клетки. ЭКГ и др.

Специфическая лабораторная диагностика геморрагической лихорадки с почечным синдромом проводится с помощью серологических методов (ИФА. РНИФ, РИА) в динамике. Антитела в сыворотке крови появляются в конце 1-ой недели болезни, к концу 2-й недели достигают максимальной концентрации и сохраняются в крови 5–7 лет. РНК вируса может быть выделена с помощью ПЦР-исследования. ГЛПС дифференцируют с лептоспирозом. острым гломерулонефритом. пиелонефритом и энтеровирусной инфекцией. прочими геморрагическими лихорадками.

Больные геморрагической лихорадкой с почечным синдромом госпитализируются в инфекционный стационар. Им назначается строгий постельный режим и диета №4; проводится контроль водного баланса, гемодинамики, показателей функционирования сердечно-сосудистой системы и почек. Этиотропная терапия геморрагической лихорадки с почечным синдромом наиболее эффективна в первые 3-5 суток от начала заболевания и включает введение донор­ского специфического иммуноглобулина против ГЛПС, назначение препаратов интерферона, противовирусных химиопрепаратов (рибавирина).

В лихорадочном периоде проводится инфузионная дезинтоксикационная терапия (внутривенные вливания глюко­зы и солевых растворов); профилактика ДВС-синдрома (введение препаратов-дезагрегантов и ангиопротекторов); в тяжелых случаях применяются глюкокортикостероиды. В олигурическом периоде осуществляется стимуляция диуреза (введение ударных доз фуросемида), коррекция ацидоза и гиперкалиемии, профилактика кровотечений. При нарастающей ОПН показано переведение пациента на экстракорпоральный гемодиализ. При наличии бактериальных осложнений назначается антибиотикотерапия. В полиурическую стадию основной задачей является проведение оральной и парентеральной регидратации. В период реконвалесценции проводится общеукрепляющая и метаболическая терапия; рекомендуется полноценное питание, физиотерапия (диатермия, электрофорез ), массаж и ЛФК .

Прогноз и профилактика ГЛПС

Легкие и среднетяжелые формы геморрагической лихорадки с почечным синдромом в большинстве случаев заканчиваются выздоровлением. Резидуальные явления (постинфекционная астения, боли в пояснице, кардиомиопатия. моно- и полиневриты ) длительно наблюдаются у половины переболевших. Реконвалесценты нуждаются в ежеквартальном диспансерном наблюдении инфекциониста. нефролога и окулиста на протяжении года. Тяжелое течение сопряжено с высоким риском осложнений; смертность от ГЛПС колеблется в пределах 7-10%.

Профилактика геморрагической лихорадки с почечным синдромом заключается в уничтожении мышевидных грызунов в природных очагах инфекции, предупреждении загрязнения жилищ, водоисточников и продуктов питания выделениями грызунов, дератизации жилых и производственных помещений. Специфической вакцинации против ГЛПС не разработано.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/infectious/HFRS

Схожие записи:

  • Осложнения мочекаменной болезни у людей Мочекаменная болезнь почек Мочекаменная болезнь (другие названия — нефролитиаз. почечнокаменная болезнь. уролитиаз ) – это заболевание, при развитии которого у человека в почках либо в других органах мочевыделительной системы образуются камни. Симптомы мочекаменной болезни могут впервые проявиться у человека […]
  • Опухоли почек мочеточников мочевого пузыря Опухоль мочеточника Первичные опухоли мочеточника встречаются редко, составляя 1 % от всех новообразований почек и верхних мочевых путей. Несколько чаще наблюдаются вторичные опухоли, среди которых первое место по частоте занимают имплантационные метастазы рака почечной лоханки. Этиология и патогенез те же, что и у […]
  • Овощи от мочекаменной болезни Питание при мочекаменной болезни Содержание Мочекаменная болезнь – это состояние, при котором в полом пространстве почек или мочевого пузыря начинают оседать и объединяться соединения определённых видов солей. Диета при мочекаменной болезни у женщин и мужчин является неотъемлемой составляющей комплексной терапии […]
  • Пиелонефрит зуб Пиелонефрит. Это воспаление почек: интерстициальной ткани почечной паренхимы, лоханок, чашечек и кровеносных сосудов почек в связи с бактериальным инфицированием. Строение здоровой почки. Бактерий, вызывающих пиелонефрит множество. Обязательными условиями возникновения пиелонефрита являются снижение защитных сил […]
  • Отечный синдром для пиелонефрита характерен Хронический пиелонефрит Симптомы пиелонефрита Симптомы пиелонефрита можно разбить на несколько синдромов. 1. Интоксикационный синдром. Астения, познабливание при нормальной температуре тела. Лихорадка, чаще субфебрильная в вечернее время, непостоянная. В период обострения лишь у 20% повышается температура тела. 2. […]
  • Остеопороз и мочекаменная болезнь Остеопороз костей Остеопороз – это прогрессирующее системное заболевание, при котором поражается скелет человека, снижается плотность и нарушается структура костной ткани. Нарушение структуры костной ткани при остеопорозе При остеопорозе нарушается сложная костная архитектура, кость становится рыхлой и подвержена […]
  • Операция почек с диагнозом гидронефроз Для коррекции данной патологии применяются следующие виды вмешательств: Лапароскопическая пластика пиелоуретерального сегмента с применением трансабдоминального и ретроперитонеоскопического доступов; Открытые пластические вмешательства на лоханочно-мочеточниковом сегменте из мини доступа (разрез кожи длиной 3-4 […]
  • Одуванчик лечение почек Одуванчик для печени – целительная сила Одуванчик лечит и чистит печень Одуванчик для печени. желчного пузыря, крови, почек, селезенки и всего организма несет огромную пользу. Одуванчик великолепно очищает кровь, печень, желчный пузырь. Его горький вкус стимулирует сокращение желчевыводящих протоков и является […]