Почки

Кисты почек лучевая диагностика

Простые кисты почек

Простая киста почки — распространённое урологическое заболевание, характеризуется наличием отдельного жидкостного образования почки, которое может встречаться в толще почечной ткани или на ее поверхности (подкапсульно).

Замулин Георгий Юрьевич

Заика Виталий Анатольевич

Виды жидкостных образований забрюшинного пространства, с которыми необходимо дифференцировать кисты почек:

  • кистозные формы опухолей;
  • кисты соседних органов (поджелудочной железы и т.д.);
  • гематомы, урогематомы;
  • гнойно-воспалительные процессы забрюшинного пространства.
  • В организме человека почки чаще всего подвержены кистозной дегенерации.

    Рисунок 1. Парапельвикальная киста левой почки.

    Рисунок 2. Интрапаренхиматозная киста почки

    Рисунок 3. а — селективная ангиография почечной артерии. в — нефрограмма. В области верхнего полюса видна бессосудистая зона. На нефрограмме (в) видно, что эта область не накапливает контрастное вещество (признак, позволяющий дифференцировать кисту почки и опухоль)

    Существует несколько форм кистозного заболевания почек:

  • солитарные кисты почки;
  • множественные кисты почки;
  • мультикистоз почки;
  • поликистоз почек.
  • Рисунок 4. Крупная киста правой почки. Объёмное образование значительно раздвинуло чашечки почки по окружности.

    С возрастом появляется предрасположенность к формированию простых кист в почках. Они могут развиваться в любой почке и быть единичными или множественными. Иногда развиваются десятки и даже сотни кист. Существует два основных типа врожденного поликистоза почек: один из них генетически передается по аутосомно-доминантному типу, другой — по аутосомно-рецессивному. При этих формах поликистоза почки обычно имеется тягощенный семейный анамнез, кроме того, отмечается формирование кист в других органах, например в печени и желудочно-кишечном тракте.

    Рисунок 5. Киста нижнего сегмента почки. Киста таких размеров и локализации никогда себя не проявляет клинически и является случайной находкой при ультрасонографии.

    Рисунок 6. Парапельвикальная киста правой почки с деформацией чашечно-лоханочной системы.

    Этиология и патогенез.

    При микродиссекции установлено, что кисты всегда являются продолжением почечных канальцев и представляют собой мешковидные выпячивания. Западные учёные считают, что киста не связана ни с какой частью нефрона, хотя может произойти первоначально из его части.

    Простые кисты могут быть однокамерными или многокамерными, односторонними или двусторонними.

    Бывает, что к моменту установления диагноза в патологический процесс вовлечено более 25 % ткани почки. Чаще всего такие больные предрасположены к развитию хронической почечной недостаточности. Связь кистозного поражения почек с хронической почечной недостаточностью, особенно у больных, которым проводили гемодиализ, впервые была описана Даниилом (Dunnill) в 1977г. однако сообщения (по данным патологоанатомических исследований) о кистах в почках пациентов, умерших от почечной недостаточности, относятся ещё к XIX веку.

    Существует множество теорий возникновения кист почек, но ни одна из них не может достоверно ответить на все вопросы этого патологического процесса.

    1. Окклюзивная теория. Обструкция почечных канальцев, вызванная комбинированным воздействием интерстициального фиброза, эпителиальной пролиферации и (или) внутриканальцевым формированием оксалатных кристаллов, приводит к формированию кист.

    2. Химическая теория. Причиной появления кист могут быть токсичные эндогенные вещества или метаболиты, которые накапливаются при почечной недостаточности, например полиамины, а также экзогенные вещества.

    3. Ишемическая теория. В эксперименте ишемия и обструкция почечного сегмента могут привести к формированию кисты.

    4. Теория факторов роста. Пока еще не идентифицированные полипептиды, обладающие ренотрофической активностью, могут вырабатываться в почке и приводить к кистозной дегенерации.

    5. Иммунная теория. Известно, что уремия приводит к иммуносупрессии. Почки при хронической почечной недостаточности могут способствовать запуску механизмов, предрасполагающих к клеточной пролиферации.

    6. Гормональная теория. Повышенная частота появления кист почек у мужчин свидетельствует о том, что нарушение продукции и метаболизма половых гормонов, вызванное уремией, может способствовать формированию кист. Установлено, что изменение соотношения между уровнем андрогенов и уровнем эстрогенов у мужчин с уремией вызывает повышение регуляторной функции рецепторов к эпидермальному фактору роста.

    Простые кисты могут проявиться в любое время эмбрионального развития и диагностируются у плодов в 14 недель беременности.

    Эхография, сделанная 29 984 плодам показала наличие кист у 0.09 %.

    Что касается о прогрессии кист почек, то отмечено, что у детей с рождения до 5 лет прогрессия кист выявляется у 74%.

    Используя КТ, McLachlan (1981) демонстрировал, что объём кисты увеличился на 20 % к 40 годам и приблизительно на 33 % после 60 лет. Большинство сообщений не показывает никакой разницы между поражением кистами почек у мужчин и женщин; однако, другие авторы считают, что кисты почек поражают мужчин в два раза чаще, чем женщин.

    Кисты также связаны с развитием множественных аденом почки и истинных почечно-клеточных карцином.

    У 1-2 % больных с простой кистой почки развивается истинная почечная аденокарцинома, и у 15 % пациентов с раком появляются метастазы.

    У мужчин с кистой почки риск развития почечной аденокарциномы выше в 7 раз.

    Риск неопластической трансформации в основном связан с длительностью заболевания, в меньшей степени, с возрастом пациента. Таким образом, более молодые пациенты составляют группу наиболее высокого риска и нуждаются в пристальном наблюдении.

    Рисунок 7. Крупная киста правой почки, занимающая практически всё забрюшинное пространство справа, интрапаренхиматозная киста левой почки.

    Рисунок 8. Киста правой почки.

    Клинические особенности

    И в детском, и во взрослом возрасте кисты почек редко проявляют себя клинически. Чаще всего они обнаруживаются случайно при ультрасонографии, компьютерной томографии, или урографии, выполненных по поводу других заболеваний.

    Симптомы кисты:

    Патогномоничных признаков или специфических клинических симптомов не существует. Чаще — бессимптомное течение. В зависимости от размера и локализации в почке у пациента появляются:

  • боль в области локализации;
  • почечная колика;
  • повышение АД;
  • камнеобразование;
  • синдром увеличения живота или пальпируемой опухоли;
  • нарушение мочеоттока из почки, по поводу которых пациент обращается к врачу.
  • Киста может вызвать обструкцию либо отдельной чашечки почки, либо всей полостной системы почки с вытекающими из этого последствиями и симптомами (гидронефротическая трансформация, почечная колика, нефролитиаз, ХПН).

    При травматическом повреждении кисты могут прорываться в любом направлении, например при разрыве кисты в полостную систему почки, она становится псевдоотносящимся к почечной чашке дивертикулом. Перемена также возможна: закрытие сообщения дивертикула может создать простую кисту. Эти две последовательности событий можно отличить только гистологической экспертизой. Теоретически, дивертикул должен иметь покровы переходного эпителия, тогда как простые кисты должны быть выстланы отдельным слоем сглаженного или кубического эпителия.

    В настоящее время ультрасонография является основным методом диагностики кист почки.

    Можно с уверенностью установить диагноз кисты почки, когда при ультрасонографии:

  • имеется гипоэхогенное однородное образование с резко очерченной, тонкой стенкой с гладким контуром;
  • отсутствует внутренний гиперэхогенный очаг;
  • хорошо передаются звуковые волны через кисту с возникновением последующей акустической тени;
  • сферическая или немного яйцевидная форма объёмного образования.
  • Если все эти критерии присутствуют, подозрение на злокачественное образование незначительно.
    Если нет совокупности перечисленных признаков, а при ультрасонографии выявлена:

  • неоднородность внутренней структуры образования;
  • наличие солидного очага в полости исследуемой кисты;
  • неоднородная структура и толщина стенки объёмного образования,
  • можно подозревать злокачественное образование, что является показанием для дальнейшего обследования: экскреторной урография, КТ, ангиографии, реносцинтиграфии.

    Рисунок 9. Диагностический алгоритм при подозрении на объёмное образование почки, забрюшинного пространства.

    Точность диагностики простой кисты почки методом КТ приближается к 100 %.

    Сегодня, с развитием ультрасонографии и КТ, диагностическая пункция кисты почки, применяемая достаточно широко для диагностики и лечения, по мнению многих авторов, потеряла свою актуальность как идеальный метод малоинвазивного лечения кист почки.

    Оставшиеся показания для пункции кисты:

  • подозреваемая инфекция, когда пункция может быть терапевтической, так же как диагностической;
  • сомнительные признаки кисты на ультрасонограмме, но классической кисты на КТ;
  • слабая подготовка хирурга для выполнения оперативного вмешательства.
  • Необходимо знать каждому специалисту и пациенту, что 6 % кист могут приводить к кровотечениям. Сегодня, даже если кровь присутствует в полости кисты, решение о тактике дальнейшего ведения пациента обычно может быть сделано на основе результатов КТ или ультрасонографии.

    Лечение кист почек.

    Показанием к оперативному лечению кист почек является любая симптоматическая киста, т.е. киста почки, осложненная:

  • болевым синдромом;
  • симптоматической артериальной гипертензией;
  • нарушением уродинамики верхних мочевыводящих путей;
  • Простая киста почки требует:

    • динамического наблюдения;
    • лечебно-диагностической пункции с проведением склеротерапии;
    • эндовидеохирургической операции.
    • Как правило, подкапсульные кисты до 5-6 см, расположенные вдали от почечного синуса, лоханки, мочеточника и магистральных почечных сосудов, и не вызывающие обструкцию мочевыводящих путей, симптоматическую артериальную гипертонию, требуют динамического наблюдения.

      Наблюдение: при динамическом наблюдении у части пациентов не происходит прогрессирования кисты. Но в тоже время нарастает риск пропустить злокачественное образование.

      Говорить о том, какой метод лучше, а какой хуже для лечения кисты почки невозможно. Существуют рекомендации, используя которые врач может достичь максимального лечебного эффекта. Но решение о выборе метода всегда должен быть индивидуальным, учитывая клиническую картину заболевания и интересы самого пациента.

      До 1970 годов, простые кисты подвергались хирургическому лечению, как только исключалось подозрение на злокачественное образование.

      Когда киста вызывает обструкцию верхних мочевыводящих путей или артериальную гипертензию, пациенту показано оперативное лечение:

    • чрескожная лечебно-диагностическая пункция кисты и введение склерозирующего средства (глюкоза, фенол, фосфат висмута и этанол, но ни один из препаратов не имел значительных преимуществ перед другими);
    • резекция стенок кисты.
    • В 1861 году Thompson впервые выполнил чрескожную пункцию кисты почки с аспирацией её содержимого в качестве лечения.

      По данным проведённых исследований рецидив почечной кисты после лечебно-диагностической пункции наблюдается от 30 до 60% случаев. В дальнейшем таким пациентам показано оперативное лечение.

      При правильном подборе пациентов (субкапсулярное расположение кисты, размеры кисты до 4-5 см. прохожденеие пункционного канала экстрапаренхиматозно и экстраперитонеально) и техническом выполнении процедуры в сочетании со склеротерапией эффективность метода может достигать 90%. У пациентов, которым выполнена операция — резекция кисты, рецидивов не наблюдалось.

      Рецидив кисты после чрескожной пункции связан с особенностями строения и расположения кисты:

    • кальциноз стенки кисты;
    • неравномерная толщина стенки кисты;
    • многокамерная киста;
    • киста с признаками воспалительного процесса и склерозом стенки.
    • Такие особенности кисты почки по опыту практикующих урологов требуют индивидуального хирургического подхода.
      Преимущества пункции:

    • несложность технического выполнения;
    • минимальная инвазивность и минимальная нагрузка анестетиками;
    • дешевизна;
    • минимум оборудования и инструментов;
    • кратчайшие сроки послеоперационного и реабилитационного периода
  • малая степень управляемости интра- и послеоперационного процесса;
  • недостаточный уровень прогнозирования исхода заболевания (высокий процент рецидивов кисты);
  • ограничение доступа к патологическому очагу.
  • При выполнении лечебно-диагностической пункции кисты почки необходимо выполнять:

  • визуальная оценка аспирата;
  • ренгеноконтрастная кистография;
  • цитологическое, бактериологическое, биохимическое исследование
  • пунктата.
  • Эндовидеохирургическая операция.

    Эндовидеохирургическая операция на сегодняшний день является оптимальным, единственно радикальным, малотравматичным методом лечения кист почек.

    Выделяют лапароскопическую и люмбоскопическую техники доступов к патологическому очагу.

    Преимущества метода:

  • радикальность;
  • универсальность;
  • большие диагностические возможности;
  • свобода манёвра во время оперативного вмешательства;
  • возможность выполнения симультантных оперативных вмешательств.
  • Недостатки:

  • бо? льшая степень инвазии, нагрузки анестетиками, чем при пункции кисты;
  • высокие требования к технике оперативного вмешательства;
  • высокая себестоимость оперативного вмешательства.
  • Выводы:

    1. Пункция кисты со склеротерапией применима как метод выбора при простых однокамерных кистах почки диаметром до 4-5 см, с чёткими ровными контурами и однородной внутренней структурой, если пункционный канал проходит экстраренально и экстраперитонеально.

    2. Утолщённая, с неровными контурами стенка кисты, неоднородное содержимое, тканевые включения, многокамерность — относительные, а в сочетании — абсолютные противопоказания к лечебной пункции кисты со склеротерапией.

    3. Эндовидеохирургическая операция (лапароскопическая или люмбоскопическая) применима при любом кистозном образовании почки, забрюшинного пространства, если показано оперативное лечение. Является единственным радикальным методом лечения любых кист почки.

    4. Пункция кисты и эндовидеохирургическая операция — два конкурирующих метода.

    Литература:

  • А.В. Антонов «Эндовидеоурология».
  • Радомский Ю. А. «Кисты почек — современные подходы в лечении».
  • Capelonto CC, Kavoussi LR: Complications of laparoscopic surgery.
  • Cornelia I.G, Winfielrl HN: Pen operative laparoscopie preparation.
  • Gomella LC, Kozminski M, Winfield UN (eds): Laparoacopic Urologic Surgery, p 17. New York, Raven Press.
  • Winfield HN, Donovan JF, Sec WE. el al: Urologic laparoscopie surgery.
  • Источник: http://zhuravlev.info/a_213_-%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%8B%D0%B5-%3Cb%3E%D0%BA%D0%B8%D1%81%D1%82%D1%8B%3C/b%3E-%3Cb%3E%D0%BF%D0%BE%D1%87%D0%B5%D0%BA%3C/b%3E&

    Кистозные опухоли почек и осложненные почечные кисты: диагностика и лечение.

    Кистозные опухоли почек и осложненные почечные кисты: диагностика и лечение.

    Приблизительно 5-7% объемных образований почек нельзя четко охарактеризовать с помощью современных методов визуальной диагностики.

    Самым информативным методом является позитронно-эмиссионная томография.

    Узнать больше о ПЭТ исследовании .

    К ним относятся новообразования, которые невозможно отнести ни к простым почечным кистам, ни к солидным структурам. Эти неопределенные массы могут быть представлены как злокачественной, так и доброкачественной патологией. При этом у специалиста по лучевой диагностике возникает весьма непростой вопрос: как дифференцировать кистозные опухоли почек и осложненные почечные кисты?

    Отличительной чертой обоих видов новообразований является наличие выраженного жидкостного компонента. При этом как опухоли, так и кисты могут быть уни- или мультилокулярными [6]. Морфологическим субстратом доброкачественных новообразований являются геморрагические и нагноившиеся почечные кисты, а также мультилокулярная киста почки. Среди злокачественных новообразований преимущественно выделяют кистозную форму почечно-клеточного рака (ПКР).

    В 1986 г. Bosniak M. [4] предложил классификацию кистозных масс почек на основе радиологических критериев, которые могут объективно помочь в выборе правильной лечебной тактики. В дополнение к классическим простым почечным кистам (категория I) он ввел понятие «минимально осложненной» кисты (категория II), которая не требует хирургического лечения. Эти образования имеют тонкие перегородки, небольшие зоны кальцификации и в ряде случаев — содержимое повышенной плотности. Кардинальной особенностью кист II категории по Bosniak является отсутствие контрастного усиления внутреннего содержимого, стенок и внутри-полостных перегородок.

    Новообразования III категории по Bosniak (более осложненные кисты) характеризуются толстыми стенками и перегородками (> 1 мм), большими зонами кальцификации и множественными перегородками. При этом отмечаются признаки контрастного усиления. Новообразования IV категории по Bosniak (кисты с высокой степенью злокачественности) отличаются резким утолщением и неоднородностью стенок и перегородок, наличием мягкотканого компонента или вегетаций. Контрастное усиление элементов новообразования имеется почти во всех случаях. Пациенты с новообразованиями III и IV категорий по Bosniak подлежат хирургическому лечению.

    Четких представлений о морфологических вариантах кистозного рака почки (рак в стенке кисты, кистозная трансформация ПКР) нет, как нет и четких критериев дифференциации новообразований II и III категорий по Bosniak, а также определенных рекомендаций в отношении объема их хирургического лечения (радикальная нефрэкто-мия или органосохраняющая операция). Мало изучены биологические характеристики кистозных форм опухолей и опухолевидных кист (метастатический потенциал, локальная прогрессия опухоли, выживаемость пациентов).

    Мы провели ретроспективный анализ результатов диагностики и лечения пациентов с атипичными или осложненными кистозными почечными образованиями.

    Материал и методы

    С 1994 по 2004 г. в наших клиниках находилось на лечении 15 пациентов (8 мужчин и 7 женщин) с атипичными кистозными массами почек. Средний возраст больных — 52 года (от 32 до 72 лет). Все образования были выявлены при УЗИ или при обследовании по поводу другой патологии. УЗИ выполнено у всех 15 больных, КТ — у 10, МРТ — у 4.

    Ультрасонография проводилась секторальным датчиком с частотой 3,5 МГц. Аксиальная КТ проведена у 5 больных, еще у 5 использовалась спиральная КТ с контрастным усилением. МРТ выполнена на низкопольном томографе (0,12 Тл) в режиме спин-эхо с получением Т1- и Т2-взвешенных изображений. Характеристика кистозных образований у больных в соответствии с классификацией Bosniak представлена в табл. 1.

    У 8 (53,3%) пациентов выполнена чрескожная пункция кисты с цитологическим исследованием ее содержимого. После обследования всем больным проведено хирургическое лечение (органосохраня-ющая или радикальная операции). Из 15 новообразований 6 (40%) имели мультилокулярное строение, 9 — унилокулярное.

    Результаты

    Пациенты находились под наблюдением от 6 мес до 8 лет (в среднем — 42,4 мес). За это время ни один из них не умер вследствие данного заболевания. При этом не отмечено признаков прогрессиро-вания болезни.

    Среди 6 пациентов с классическими признаками мультилокулярной кисты (III категория по Bosniak) ПКР в перегородках и стенках кисты был выявлен у 3. При этом размеры новообразования варьировали от 37 до 120 мм (в среднем — 56 мм).

    Специфические признаки злокачественности не определялись ни в одном случае (использовалась исключительно ультрасонография и КТ; рис. 1). Гистологические признаки не коррелировали ни с возрастом пациентов, ни с размерами новообразования. Все новообразования имели III категорию по классификации Bosniak. В 1 наблюдении зафиксировано нагноение мультилокулярной кисты. Нефрэктомия выполнена лишь у 1 из 6 больных. В остальных случаях использовалась органосохраняющая операция. Ни в одном наблюдении не отмечено регионарного или отдаленного метастазирования. Все новообразования были монофокальными. Пункция кисты с цитологическим исследованием аспирата проведена у 3 пациентов, и во всех случаях атипичные клетки не выявлены (в 1 из 3 наблюдений имел место ложноотрицательный результат).

    Отдельно проведен анализ всех 15 образований в зависимости от результатов финального гистологического исследования.

    Злокачественные опухоли. Среди 15 атипичных кистозных новообразований 7 (46,7%) имели признаки злокачественного поражения- рак почки. В 2 (28,6%) наблюдениях выполнена энуклеорезекция опухоли, в 5 (71,4%) — радикальная нефрэктомия. Размеры новообразований до 50 мм имели место в 3 случаях, в остальных наблюдениях они варьировали от 52 до 120 мм.

    У 1 пациентки выявлено сочетание ПКР (7см) и простой кисты (3,5 см — I категория по Bosniak) в одной почке, по поводу чего выполнена радикальная нефрэктомия. Киста и опухоль локализовались в 4 см друг от друга. При последующем морфологическом исследовании в стенке кисты обнаружен опухолевый узел размером 4 мм, по гистологическим признакам идентичный с основной по-чечно-клеточной опухолью. Предоперационные УЗИ и КТ не обнаружили патологических признаков данной кисты.

    В 3 наблюдениях новообразования были расценены как мультилокулярные кисты (III категория по Bosniak). В оболочке и перегородках кист в последующем были обнаружены элементы ПКР. Энуклеоре-зекция выполнена только у 1 из этих пациентов (у 2 — радикальная нефрэктомия).

    Кистозная форма опухоли Вильмса имелась у 1 больного. При этом и УЗИ, и МРТ выявили большое кистозное образование (120 мм) средненижнего сегмента правой почки с утолщенными стенками (5- 7 мм), неоднородным содержимым и небольшим мягкотканым компонентом (IV категория по Bosniak), что послужило показанием для радикальной нефрэктомии.

    Еще у 2 пациентов радикальная операция проведена по поводу кистозных образований с массивным мягкотканым компонентом внутри их просвета. При гистологическом исследовании обнаружен ПКР- рак почки (рис. 2).

    Пункция образования с цитологическим исследованием аспирата выполнена в 4 случаях. При этом в 2 из 4 наблюдений зафиксирован ложноотри-цательный результат.

    Доброкачественные образования. Морфологическое исследование остальных 8 препаратов выявило доброкачественные образования: 3 — мультило-кулярные кисты, 2 — геморрагические кисты, 1 — ангиомиолипома с самопроизвольным разрывом, 2 — простые кисты. Мультилокулярные кисты отнесены к III категории по Bosniak, больным выполнена эну-клеорезекция.

    Обе геморрагические кисты имели размеры 4 и 10 см и утолщенные стенки (около 3 мм). По данным УЗИ они отнесены к IV категории по Bosniak, так как имели содержимое повышенной эхогенно-сти, а также мягкотканый компонент размером от 3,5 до 6 см (рис.3). Спиральная КТ в 1 наблюдении не выявила мягкотканого компонента, при этом киста была оценена как образование I категории по Bosniak.

    Несмотря на большие размеры новообразований, пациентам была выполнена энуклеорезекция. Макроскопическое исследование препаратов после операции обнаружило жидкостное содержимое темно- либо светло-коричневого цвета, а также желтые или темно-коричневые массы слизистой консистенции (продукты деградации фибрина и эритроцитов).

    У 1 пациентки имелась кистозная масса левой почки размером 70 мм, отнесенная по данным УЗИ к I категории по Bosniak. Больную беспокоили ноющие боли в поясничной области. Травмы на протяжении последних 5 лет у больной не было. Пациентке проведена чрескожная пункция кисты, при этом эвакуировано около 150 мл геморрагической жидкости. Цитологическое исследование аспирата не выявило признаков атипии. При ультрасонографии после пункции обнаружено жиросодержащее образование неправильной формы размером 4х5 см в области локализации пунктированной кистозной массы, что расценено как самопроизвольный разрыв ангиомио-липомы почки с формированием осумкованной гематомы. Данный диагноз подтвержден гистологически после проведения энуклеорезекции.

    Еще 2 пациента с простыми кистами почек (II категория по Bosniak по данным УЗИ, КТ и МРТ,ПЭТ)подверглись хирургическому лечению (энуклеоре-зекция). Оба новообразования имели тонкие единичные перегородки, массивные кальцификаты в основании и отрицательные результаты исследования аспирата на атипию. У одного больного показанием к лечению явилась персистирующая макрогематурия, у второго — неэффективность пункцион-ной склеротерапии.

    Среди всех 15 пациентов пункция новообразований с цитологическим исследованием аспирата проведена 9 (60%). Истинно-отрицательные результаты были зафиксированы у 5, истинно-положительные — у 2 и ложноотрицательные — у 2 больных. Ложноположительных заключений не было. Таким образом, точность метода составила 77,8% при специфичности 71,4%.

    Оценка информативности визуальных диагностических методов показала, что МРТ достаточно точно дифференцировала кистозные формы рака при IV категории по Bosniak (2 случая). При новообразованиях II и III категории МРТ не имела преимуществ перед УЗИ или КТ. Ультрасонография и КТ показали почти одинаковые результаты при исследовании данной патологии. Однако КТ более детально и четко фиксировала кальцификацию новообразований, а также позволяла констатировать наличие или отсутствие контрастного усиления массы. В одном из наблюдений УЗИ обнаружило мягкотка-ный компонент в геморрагической кисте, который не был выявлен при спиральной КТ; возможно, это связано с незначительной разницей в контрастной плотности между сгустком фибрина и жидкостным содержимым. Тем не менее и УЗИ, и КТ не способны четко дифференцировать новообразования II и III категорий по Bosniak и как следствие — точно идентифицировать ПКР.

    Обсуждение

    Частота злокачественной патологии в атипичных почечных кистах, по данным литературы [5, 10, 14], составляет около 40%. Это согласуется с нашими данными (46,7%). В 1986 г. Hartman D. и соавт. [6] выделили несколько различных вариантов кистозного ПКР в зависимости от макроскопических признаков:

    1. Внутренний мультилокулярный кистозный рост — когда внутри опухоли имеются множественные несоединяющиеся кистозные полости. Образование, как правило, обладает хорошо выраженной псевдокапсулой, в полостях зачастую присутствует кровь, в перегородках — неопластические клетки.

    2. Внутренний унилокулярный кистозный рост — опухоль представлена преимущественно жидкостной массой, имеющей толстую стенку. Микроскопически внутренний слой этой массы состоит из эпителиальных неопластических клеток. Часто обнаруживаются кровоизлияния в полость кисты.

    3. Кистозный некроз — результат массивного некроза и кровоизлияния. При этом масса может быть как уни-, так и мультилокулярной. Однако наряду с массивным жидкостным компонентом присутствуют крупные тканевые участки (рис.4).

    Наш опыт позволяет выделить еще один редкий вариант кистозного рака почки — метастазиро-вание опухоли в стенку простой кисты.

    Какова же доля кистозных форм ПКР? Этот вопрос рассматривается лишь в единичных работах. Тем не менее считается, что на долю кистозного ПКР приходится 10-15% всех опухолей данного типа [6, 13], а 5% ПКР имеют сходные признаки с мультилокулярной кистой.

    Несмотря на прогресс в области визуализирующих методов диагностики, дифференциальный диагноз кистозного ПКР остается сложной проблемой. Хотя в настоящее время классификация Bosniak является «золотым стандартом» в планировании лечения подобных новообразований, она не лишена недостатков, прежде всего, связанных с оценкой кист II и III категории.

    Исследование эффективности данной классификации проведено в некоторых работах (табл. 2). Анализ представленных данных показал, что процент злокачественности при I категории (4,7%), безусловно, не является объективным, так как эти кисты представляют собой самую многочисленную часть кистозных образований почки и наблюдаются почти у 12% людей [17]. Однако в литературе встречаются единичные сообщения о возникновении ракового поражения кист этого типа [5,11].

    24,2% злокачественных кист II категории более корректно отражают ситуацию. В соответствии с классификацией Bosniak они не подлежат хирургическому лечению. Siegel С. и соавт. [16] исследовали заключения разных специалистов, сделанные на основании классификации Bosniak, и пришли к выводу, что различия в констатации II и III категорий существенно затрудняют планирование хирургического или консервативного лечения.

    Диагностическая роль дооперационной пункции кист имеет ограниченное значение [7,19], что также подтверждается нашими данными (точность — 77,8%, специфичность — 71,4%). Негативные находки при

    исследовании пунктата не могут исключить наличия злокачественного новообразования, так как опухолевые клетки могут находиться в другой части препарата, к тому же биопсийный материал зачастую представлен некротическими участками опухоли.

    Пункция мультилокулярной кисты также не считается целесообразной, так как пунктироваться должен каждый кистозный участок новообразования. Пункционный подход оправдан лишь при подозрении на инфицированную кисту.

    В большинстве случаев кистозных опухолей почки мы считаем адекватным органосохраняющий хирургический подход, заключающийся в энуклеоре-зекции, которая хорошо зарекомендовала себя при лечении типичного ПКР [1]. Мы не зафиксировали признаков прогрессирования опухоли после хирургического лечения независимо от ее размера и стадии.

    Выводы

    Несмотря на активное использование современных методов обследования, атипичные почечные кисты остаются сложной диагностической проблемой. Почти 47% из них являются злокачественными. Классификация Bosniak значительно облегчает планирование вида лечения, но не дает четких дифференциальных критериев между II и III категориями. Органосохраняющая операция показана в большинстве случав при данных новообразованиях.

    А.С. Переверзев, Ю.А. Илюхин, Д.В. Щукин, В.В. Мегера, А.В. Шусь.

    Харьковская медицинская академия последипломного образования, Белгородская областная клиническая больница.

    Литература —

    1. Переверзев А.С. Щукин Д.В. Илюхин Ю.А. Отдаленные результаты консервативного хирургического лечения почечно-клеточного рака (ПКР) // Урология. — 2001. — № 3. —

    С. 15-20.

    2. Arounson S. Fraizer H.A. Baluch J.D. et al. Cystic renal masses: usefulness of the Bosniak classification //Urol.Padiol. — 1991. — Vol.13. — P. 83-90.

    3. Bellman G.C. Yamaguchi K. Kaswick J. Laparoscopic evaluation of indeterminate renal cysts //Urology. — 1995. — Vol.15. —

    P.1066.

    4. Bosniak M.A. The current radiological approach to renal cysts // Radiology. — 1986. — Vol.158. — P. 1-10.

    5. Cloix P. Martin X. Pangaud C. Surgical management of complex renal cysts: a series of 32 cases //J.Urol. — 1996. — Vol.156. — P.28-30.

    6. Hartman D.S. Davis C.J.Jr. Johns T. Goldman S.M. Cystic renal cell carcino-ma.//Urol. — 1986. — Vol.28. — P. 145-153.

    7. Hayakawa M. Hatano T. Tsuji A. et al.

    P. 643-646.

    8. Koga S. Nishikido M. Inuzuka S. et al. An evaluation of Bosniak‘s radiological classification of cystic renal masses //B.J.U.

    Int. — 2000. — Vol.86. — P. 607-609.

    9. Kramer L.A. Magnetic resonance imaging of renal masses // J.Urol. — 1998. — Vol.16. — P. 22-28.

    10. Marotti M. Hricack H. Flitzche P. et al. Complex and simple renal cysts: comparative evaluation with MR imaging //Radiology. — 1987. — Vol.162. — P. 679.

    11. Meng M.V. Grossfeld G.D. Stoller

    M.L. Renal carcinoma after laparoscopic cyst decortications //J.Urol. — 2002. — Vol. 167. — P. 1396.

    12. Muad T. Komaiko W. Oyasu R. Bauer K. Multilocular cystic renal cell carcinoma //AmJ.Clin. Pathol. — 1991. — Vol.95. —

    P. 633-637.

    13. Parienty R.A. Pradel J. Parienty I. Cystic renal cancer. CT characteristics

    //Radiology. — 1985. — Vol.157. — P.

    741-744.

    14. Pfister C. Haroun M. Brisset J.M. Kystes atypiques renaux // Prog.Urol. — 1993. — Vol. 3 — P. 453.

    15. Rankin S.C. Webb J.A.B. Reznek R.H. Spiral computed tomography in the diagnosis of renal masses // B.J.U. Int. — 2000. — Vol. 26. — Supl.1. — P. 48-57.

    16. Siegel C.L. McFarland E.G. Brink J.A. et al. CT of cystic renal masses. Analysis of diagnostic performance and interobserver variation //Am.J.Roentgenol. — 1997. — Vol. 169. — P. 813-818.

    17. Terada N. Ichioka K. Matsuta Y. et al. The natural history of simple renal cysts //J.Urol. — 2002. — Vol. 167. — P. 21-23.

    18. Wilson T.E. Doelle E.A. Cohan K.H. et al. Cystic renal masses: a reevaluation of the usefulness of the Bosniak classification system // Acad. Rad. — 1996. —

    Vol.3. — P. 564.

    19. Wolf Jr.J.S. Evaluation and management of solid and cystic renal masses //J. Urol. — 1998. — Vol.159. — P. 1120-1133.

    Источник: http://oncogram.ru/view_page.php?page=216

    Малоинвазивное оперативное лечение кист почек

    Простая киста почки — доброкачественное, тонкостенное, объемное образование, имеющее фиброзную капсулу и эпителиальную выстилку, развивающееся из паренхимы почки и содержащее, как правило, серозную жидкость. Диагностируется, по данным Н.А. Лопаткина и Е.Б.Мазо (1982), у 3% всех взрослых урологических больных. Заболевание обнаруживают в 3-5% всех аутопсий, а при наличии урологических заболеваний — в 50% (Демидов В.Н. Пытель Ю.А. Амосов А.В. 1989; Перельман В.М. 1968).

    Зав. каф. Чл.-корр РАМН проф. Лоран О. Б.

    Проф.каф. д.м.н Велиев Е. И.

    Доцент к.м.н. Лукьянов И. В.

    Габдурахманов И. И.

    Богданов А. Б.

    Введение

    В организме человека вряд ли можно найти орган, в котором чаще чем в почке формировались бы разнообразные кисты. Из всех кистозных образований наиболее часто встречается солитарная (одиночная) киста. По мнению A. Steg (1975), из всех предложенных вариантов (солитарная, серозная, истинная, кортикальная, односторонняя) термин «простая киста» является наиболее подходящим, так как подчеркивает доброкачественное их течение, что представляет основную характеристику этих кист.

    Считается, что простая киста почки встречается преимущественно в возрасте 50 лет и старше, чаще у мужчин в соотношении от 3:2 до 2:1 (Лопаткин Н.А. Мазо Е.Б. 1982; Steg A.,1975; Richter S. et al. 1983; Dalton D. Et al. 1986), хотя такое «преимущество» мужчин может являться случайным стечением обстоятельств (Баху А. 1975; Braasch W. et al. 1965). Локализация кист в большинстве случаев в верхнем и нижнем сегментах почки, причем в последнем чаще (Джавад-заде М.Д. 1969; Steg A. 1975). По мнению Naoki Terada (2002) имеется две важных характеристики так называемой «агрессивности» простых кист почек. Dalton (1986) наблюдая группу пациентов из 59 человек в течение 39 месяцев отметил, что с возрастом кисты имеют склонность к увеличению объема, а не числа. В исследовании Naoki Terada (2002) в среднем кисты увеличивались на 2,82 мм или на 6,3% в год. Это мультилокулярные, и кисты у молодых пациентов, которые, как оказалось, имеют большой потенциал к росту. По характеру локализации кист Н.А. Лопаткин и Е.Б.Мазо (1982) выделяют:

  • субкапсулярные — располагаются непосредственно под капсулой почки;
  • кортикальные — располагаются в кортикальном слое;
  • интрапаренхиматозные — располагаются в толще почечной ткани;
  • парапельвикальные — располагаются в области ворот почки.
  • Bosniak разработал удобную классификацию подразделяющую кисты почек на категории по степени их возможной малигнизации (Bosniak M.A. 1997).

    Категория I — это неосложненные, простые, доброкачественные кисты почек, которые четко визуализируются ультразвуком, КТ или МРИ. Они наиболее часто встречающиеся и никак не проявляются, а также не требуют никакого лечения кроме наблюдения.

    Категория II — доброкачественные, минимально осложненные кисты (т.е. кисты с минимальными изменениями). Которые характеризуются появлением перегородок, отложением кальция в их стенках или перегородках, инфецированные кисты, а также гиперденсивные. Гиперденсивные т.е. содержащие старую, дегенеративно измененную или свернувшуюся кровь, в связи с чем происходит уплотнение содержимого по КТ. Классические гиперденсивные кисты обычно небольшие (до 3 см), круглые с четким контуром и не накапливают контраст. Данная категория кист практически никогда не озлокачествляется и нуждается в динамическом УЗ- наблюдении (Рис.1,2).

    Рис.1 Компьютерные томограммы с гиперденсивными кистами правой и левой почек (класс II по Босниаку).

    Рис.2 Представлены компьютерные томограммы с кистами правой почки (класс II по Босниаку).

    Категория III. Эта группа более неопределенная и имеет тенденцию к озлокачествлению. Радилогические особенности включают нечеткий контур, утолщенные перегородки и неоднородные участки отложения кальция. В отсутствие предрасполагающих факторов, таких как травма почки или инфекционное заболевание, хирургическое вмешательство, обычно у молодых пациентов, показано оперативное лечение (Рис.3).

    Рис.3 Представленна компьютерная томограмма с контрастированием где определяется утолщенная перегородка кисты правой почки (III класс кист по Босниаку).

    Категория IV образования имеют большой жидкостной компонент, неровный и даже бугристый контур и, что особенно важно, местами накапливают контрастное вещество за счет тканевого компонента, что косвенно указывает на малигнизацию. Категория IV всегда требует оперативного лечения (Рис.4).

    Рис.4 A. Компьютерная томограмма до контрастирования. B. Компьютерная томограмма после введения контрастного вещества, демонстрирует неоднородность структуры, повышенное накопление передней стенки кисты. Данные изменения характерны почечно-клеточному раку. (IV класс кист по Босниаку).

    Патогенез

    G. Dedola (1961) выделяет 3 основные теории патогенеза простой кисты почки:

  • Ретенционно-воспалительная. Киста развивается в результате обструкции канальцевых и мочевых путей, а также воспаления, в том числе возникающего в период внутриутробной жизни.
  • Пролиферативно-неопластическая. Киста возникает как следствие избыточной пролиферации почечного эпителия (уротелия) с нередким злокачественным превращением.
  • Эмбриональная. Киста развивается в результате дефектного соединения между фильтрационной и секреторной частями метанефронов и экскреторной ткани мезонефральных протоков (вольфов проток). В этих случаях киста возникает из: а) зародышевых (примитивных) зачатков нефронов; б) зародышевых канальцев, сохранившихся на уровне кистозной стадии развития; в) эмбриональных остатков мочеточниковых и лоханочных клеток, включенных в паренхиму.
  • Подобная группировка теорий патогенеза простой почечной кисты наиболее удачна. Тем не менее, можно отметить, что в каждой группе имеют место общие процессы, например, ретенция. Особое значение имеет вторая теория, на основе которой можно объяснить процесс злокачественного превращения кисты.

    По мнению Н.А. Лопаткина и Е.Б. Мазо (1982), патогенез простой кисты включает два основных процесса: 1) канальцевую окклюзию (врожденную или приобретенную) с последующей ретенцией и 2) ишемию почечной ткани. Сочетание окклюзии в мочевых путях и ишемии в паренхиме почки приводит к более быстрому росту кисты, тогда как при наличии только ретенции (т.е. обструкции на уровне канальцев) развитие заболевания происходит медленно. Такая точка зрения была выдвинута A.Helper еще в 1930 г. после проведения эксперимента на кролике: перевязка только сосочка почки сопровождалась лишь веретенообразным расширением канальцев, а комбинированная блокада сосочка и сосудов с удивительной быстротой привела к образованию большой солитарной кисты.

    Симптоматика

    Принято считать, что на основании клиники практически не удается установить диагноз простой кисты почки, поскольку она не имеет специфических симптомов и нередко обнаруживается случайно при обследовании больного по поводу другого заболевания. A. Steg (1975) считает, что простая киста почки редко вызывает нарушение пассажа по верхним мочевым путям, обнаруживается при обследовании по поводу заболевания, не имеющего к ней никакого отношения, и протекает бессимптомно у 70% больных. М.Д. Джавад-Заде и Э.М. Шимкус (1977) отмечают, что клиническое течение простой кисты почки разнообразно, но чаще всего бессимптомно (23,4%). Пациенты иногда отмечают боль в пояснице или подреберье на стороне поражения. Иногда определяется пальпируемая опухоль, артериальная гипертёнзия. В анализе мочи возможны микро или макрогематурия, лейкоцитурия.

    J.I. Farrel et al (1942) впервые выдвинул точку зрения о взаимосвязи простой кисты почки и артериальной гипертензии. В 1944 г. А.Е. Pears cообщил об одном случае нормализации артериального давления у больного с простой кистой почки после нефрэктомии. A. Steg (1975) отмечает сочетание простой кисты почки и артериальной гипертензии в 20 % случаев. В литературе приводятся данные о снижении артериального давления и нормализации активности ренина плазмы после опорожнения кист (Roskson S. et al. 1974; Kala R. Et al. 1976; Kato K. Et al. 1985). Н.С. Игнашин (1989), анализируя 19 случаев сочетания простой кисты почки и артериальной гипертензии на основании данных допплерографии и результатов чрескожной пункции, пришел к выводу, что только у 5 больных повышение артериального давления было связано с простой кистой почки. Наблюдения Н.А. Лопаткина и Е.Б. Мазо (1982) позволяют полагать, что причинами артериальной гипертензии у больных с простой кистой почки являются: 1) сдавление кистой магистральных почечных сосудов; 2) сдавление кистой внутрипочечных сосудов с последующей атрофией паренхимы; 3) сдавление кистой лоханки и верхней трети мочеточника с нарушением уродинамики. Точное установление этих моментов во многом определяет выбор метода лечения и, по нашему мнению, расширяет показания к опорожнению кисты независимо от ее локализации. Таким образом, прогрессирующая простая киста почки, несомненно, вызывает атрофические изменения в паренхиме путем сдавления ее и может затруднять пассаж мочи из-за компрессии лоханки, чашечек или верхней трети мочеточника, приводя тем самым к функциональным нарушениям в почках и верхних мочевых путях. Своевременная ликвидация кисты или ее опорожнение позволяет спасти почку благодаря высоким пластическим свойствам ее паренхимы (Лопаткин Н.А. Мазо Е.Б. 1982).

    Диагностика

    В силу отсутствия патогномоничных симптомов, еще не так давно окончательный диагноз простой кисты ставился только во время оперативного вмешательства. Широкое внедрение в практику достижений науки и техники позволило установить точный диагноз в большинстве случаев без обнажения почки.

    В последнее время для диагностики объемных процессов почек стал широко применяться ультразвуковой метод исследования или ультразвуковое сканирование. Ультразвуковое исследование (УЗИ) оказалось высокоинформативным, особенно при дифференциальной диагностике плотных и жидкостных образований почек (Демидов В.Н. с соавт. 1989; King D.L. 1972; Goldberg B.B. et al. 1973; Bartels H. 1976; Dalton D. et al. 1986).

    При УЗИ простая киста почки определяется в виде эхонегативного образования округлой или овальной формы, с четкими, ровными, непрерывными контурами и тонкими стенками (Рис. 5) (Демидов В.Н. с соавт. 1989; Пилипенко Н.В. 1993). Размеры диагностируемых кист колеблются от 8 мм, что считается минимальным размером кисты, выявляемой при ультрасонографии, до 15 см и более (Трапезникова М.Ф. Бальтер С.А. Дутов В.В. Миронова Г.Т. 1984).

    Этот метод неинвазивен, не причиняет неудобств больному, легко выполним, не требует подготовки пациента, не зависит от функционального состояния почек, не подвергает обследуемого и обследующего риску облучения, позволяет проводить динамическое наблюдение и использовать его как скрининг-тест (Аляев Ю.Г. Амосов А.В. 1982; Трапезникова М.Ф. 1982, 1984; Халаби Д.А. 1983; Ибрагимов В.Ш. 1988; Демидов В.Н. с соавт. 1989; Tompson J.M. et al. 1980; Sparwasser C. Et al. 1984; Dalton D. 1986).

    Точность УЗИ при дифференциальной диагностике кист и других объемных образований почки достигает 100% (Сhan S.L. 1980; Pollask H.M. 1982).

    Диагностическая возможность ультразвукового исследования снижается при парапельвикальных кистах, где процент ошибок достигает 11%, а также при нетипичных кистах и кистах меньше 2 см в диаметре (Халаби Д.А. 1982; Трапезникова М.Ф. с соавт. 1984; Amis E.L. et al. 1986, 1988). G.Holmberg (1992) отмечает решающее значение квалификации и опыта врача, выполняющего ультразвуковое исследование. Он считает, что в «хороших руках» точность УЗИ при простой кисте приближается к 100%. При ультразвуковом сканировании простая киста почки визуализируется как эхонегативное, тонкостенное образование округлой или овальной формы, с четкими, ровными контурами и эффектом дорзального усиления соответственно размерам кисты (Трапезникова М.Ф. с соавт. 1997).

    В последние годы с появлением ультразвуковых сканеров для проведения допплерографии появилась возможность изучения гемодинамики почки с простой кистой. Проведение этого диагностического метода особенно важно при артериальной гипертензии, так как роль кистозных образований почки в генезе артериальной гипертензии признаётся многими авторами (J.I. Farrel et al. 1942; Roskson S. et al 1974; Kala R. Et al. 1985). В настоящее время наибольшее распространение получил так называемый «качественный» анализ допплерограмм, показатели которого не зависят от угла инсоляции и диаметра сосуда (Гапченко Н.Д. 1990; Коберидзе Л.Ш. 1994; Платова Е.П. 1994; Tranquart F. 1990). Рентгенологические методы.

    Обзорный рентгеновский снимок не позволяет установить диагноз простой кисты почки, но с его помощью нередко удается выявить симптом «увеличенной почечной массы» в виде гомогенного затемнения, когда киста достигает больших размеров и выходит за пределы органа (Н.А. Лопаткин, Е.Б. Мазо 1982).

    Установить точный диагноз простой кисты почки только на основании экскреторной урографии также не представляется возможным (Pollack H. et al. 1974). Экскреторная урография, особенно выполненная по инфузионной методике, дает возможность заподозрить простую кисту почки в 70 % случаев. (Перельман В.М. 1968,1972; Dedola G. 1961; Baudisch E. Haack G. 1965, и др.).

    Рис.6 Парапельвикальная киста правой почки с деформацией чашечно-лоханочной системы визуализирующаяся при экскреторной урографии.

    По наблюдениям Пытеля А.Я. и Лопаткина Н.А, экскреторная урография, хотя и не является сегодня основным методом диагностики кист почек, но имеет ряд характерных для кист почек рентгенологических симптомов: сдавление чашечек без их деструкции, узурации или ампутации, симптомы «серпа» или «открытой пасти», сдавление и деформация лоханки, смещение мочеточника в медиальную сторону, наличие округлой тени, непосредственно примыкающей к почке, выпячивание контура почки, увеличение ее размеров.

    Рис.7 Селективная ангиография правой почечной артерии. В области верхнего полюса видна бессосудистая зона, которая не накапливает контрастное вещество (признак, позволяющий дифференцировать кисту почки и опухоль).

    С введением в практику ангиографии, точность диагностики простой кисты возросла до 93,6-96% (Лопаткин Н.А. 1964; Журавлев Ю.И. 1967; Лопаткин Н.А. Мазо Е.Б. 1982). Несмотря на все приемущества этот метод сложен. Он несет большую лучевую нагрузку и выполняется только тогда, когда уже использованы более простые и менее инвазивные методы исследования, обладающие такой же информативностью (Трапезникова М.Ф. 1982; Pagano S.A. et al. 1977; Bach D. Et al. 1980; Murphy J.B. 1980; Amis E.S. et al. 1982). К тому же этот метод не лишен диагностических ошибок, которые по данным P. Aboulker, Remles (1976) составляют от 3 до 6%, а по данным J.M. Joung и J.W. Morraw (1972) достигают 14%. Основные трудности возникают при аваскулярных или гиповаскулярных опухолях. В этих случаях бывает и наибольший процент ошибок (Holzer D.H. et al. 1981).

    Внедренная с 1972 года в клиническую практику компьютерная томография (КТ) в некоторых случаях не может дать 100% уверенности в достоверности диагноза, особенно при парапельвикальных кистах и опухоли в кисте, что снижает ее диагностическую ценность до 94% (Аляев Ю.Г. Амосов А.В. 1982; Amis E.S. et al. 1988; Forster W.L. 1988; David L. Et al. 1988). Однако другими авторами КТ считается максимально информативным методом исследования с достоверностью близким к 100% (Лопаткин Н.А. Мазо Е.Б. 1982).

    Рис.8 Крупная киста правой почки, интрапаренхиматозная киста левой почки

    Чрескожная пункционная кистография, впервые выполненная G.Fish в 1939 г. а в нашей стране — Н.А.Лопаткиным в 1954 г в настоящее время не является основным диагностическим методом, а может применяться в процессе чрескожного пункционного лечения простой кисты для уточнения локализации кисты и определения взаимоотношения ее с чашечно- лоханочной системой.

    В 1976 году Н.М. Pollask et al. сообщили о проведении 12 пациентам осмотра полости кисты с помощью ригидного эндоскопа — кистоскопии. Затем в литературе появились отдельные сообщения о выполнении кистоскопии с диагностической целью в сомнительных случаях (Ибрагимов В.Ш. с соавт. 1988; Sommercamp H.,1977; Eiskenberg H.U. 1984; Renter H.I. 1987). Данный метод позволяет при необходимости выполнить биопсию из подозрительного участка стенки кисты. Однако возможность применения этого диагностического метода ограничена размерами кисты: не менее 5 см в диаметре (Ибрагимов В.Ш. 1989; Мартов А.Г. 1993).

    Лечение

    Отношение специалистов к методам лечения простой кисты почки всегда было неоднозначным. Открытое оперативное лечение заключается в нефрэктомии, резекции почки, вылущивании кисты или иссечении её свободной стенки. Особое место занимают малоинвазивные методики, среди которых чрезкожная пункция кисты с удалением содержимого и введением в её полость склерозирующих веществ, является наиболее популярной у большинства специалистов. Holmberg и Hietala в 1989 г. получили полное исчезновение кисты в 44% случаев и значительное уменьшение (до 21% по сравнению с исходным) в остальных случаях при сроке наблюдения 3-4 года. Рецидив кисты после чрескожной пункции связан с особенностями строения и расположения кисты, которые проявляются в кальцинозе стенки кисты, неравномерной толщиной стенки кисты, многокамерностью кисты, воспалительными процессами и склерозом стенки кисты.

    Показанием к оперативному лечению кист почек является наличие:

  • болевого синдрома;
  • симптоматической артериальной гипертензии;
  • нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей;
  • наличие огромного кистозного образования почки, которое приводит к снижению качества жизни пациента.
  • Сегодня ультразвуковое наведение большинством авторов признается оптимальным для выполнения чрескожной пункции кист почек. К его преимуществам относятся: отсутствие необходимости подготовки больного, безвредность для больного и операционной бригады, возможность безопасного для соседних органов и самой почки выбора траектории пункции, простота и надежность. После эвакуации содержимого кисты путем аспирации проводят склеротерапию. Было предложено множество различных веществ, для использования в качестве склерозанта: 96% спирт, тромбовар, сульфат висмута, раствор доксициклина, аутокровь.

    За последние годы показания к проведению открытой операции по поводу простой кисты почки значительно сузились. На основании анализа за 15 лет, А. Steg (1975) отметил снижение числа больных оперированных по поводу простой кисты почки с 74,5% в период с 1960 по 1964 г. до 39,6% после 1970 г.; число нефрэктомий снизилось до 5%. Оказалось, что это произошло благодаря более точной диагностике, позволившей расширить показания к чрескожной пункционной аспирации содержимого кисты. Кроме того, необходимость оперативного лечения возникает при сопутствующих заболеваниях, например, мочекаменной болезни (Лопаткин Н.А. Мазо Е.Б. 1982).

    Анализируя материалы исследований авторов последнего десятилетия, (Игнашин Н.С. 1989; Ибрагимов В.Ш. 1989; Мартов А.Г.,1993; Сафиуллина З.Х. 1993; Трапезникова М.Ф. 1997; Степанов В.Н. 1997; Теодорович О.В. 1998; и др.) пришли к выводу, что показаниями к открытой операции может быть лишь подозрение на злокачественный процесс в кисте, а показанием к нефрэктомии являются лишь большие кисты, обусловившие значительную атрофию почечной паренхимы, озлокачествление и, или нагноение кисты.

    Эндоскопические методы лечения.

    С начала 80-х годов в хирургии возникло новое эндоскопическое направление, которое было взято на вооружение для лечения кистозных заболеваний почек. Эндохирургическое лечение простых кист почек заключается в рассечении или резекции стенки кисты под визуальным контролем с помощью эндоскопической техники. Для выполнения этого вмешательства используются разные доступы: чрескожные и ретроградные. Чрескожные доступы подразделяются на кистоскопические (Мартов А.Г. 1993; Ибрагимов В.Ш. 1989; Eiskenberg H.U. 1984), ретроперитонеоскопические (Зильберман М.Н. с соавт. 1982) и лапароскопические (Hoening D.M. et al. 1995). Чрескожные доступы позволяют осуществлять резекцию или рассечение стенки кисты (внепочечная марсупиализация) или воссоединение полости кисты с прилегающей частью полостной системы почки (внутрипочечная марсупиализация, эндокистолиз).

    Ретроградный доступ позволяет осуществить только внутрипочечную марсупиализацию (Kavoussi L.K. et al. 1991), которая является опасным и неоправданным методом лечения (Трапезникова М.Ф. и соавт. 1997). Кроме того, воссоединение полости кисты с чашечно-лоханочной системе мало, чем будет отличаться от гидрокаликса или чашечной кисты (дивертикула).

    При внепочечной марсупиализации простой кисты почки число рецидивов, травматичность, количество осложнений и длительность операции снижаются. Возможность осуществления данной операции лишь при экстраренальном расположении кисты и локализации ее в нижнем или среднем сегментах сужает показания к применению этого метода.

    Эндовидеохирургическое иссечение как разновидность радикального лечения может быть использовано только при рецидивирующих и кистах сложной локализации (парапельвикальные и киты передней поверхности почки). Наряду с лапароскопическим доступом сегодня широко применяется метод люмбоскопического (внепочечная марсупиализация) иссечения кист почек. Метод является малотравматичным, сочетается с низким уровнем осложнений и короткими сроками реабилитации больных, что делает его методом выбора в лечении кист большого размера, осложненных кист почечного синуса, мультилокулярных, геморрагических и других нетипичных кист почек. Метод также с успехом может быть применен в дифференциальной диагностике доброкачественных кист и кист с подозрением на малигнизацию.

    Суть вмешательства заключается в создании доступа в забрюшинное пространство, обнажении почки с использованием ретроперитонеоскопа, позволяющего хорошо визуализировать органы забрюшинного пространства, так же при необходимости можно выполнить кистоскопию со срочным гистологическим исследованием при необходимости (Young Kang, Manlu Gupta, 2001).

    Преимущества лапароскопического удаления кист определяются его малоинвазивным характером по сравнению с открытыми операциями, способностью непосредственно визуализировать все структуры окружающие кисту и особенно сосуды в области ворот почки. В свою очередь, неудобства метода включают необходимость привлечения большого числа специалистов, дорогостоящего оборудования, а также значительную травматичность и продолжительность операции по сравнению с перкутанными методиками.

    Чрескожное пункционное лечение заключается в пункции кисты, эвакуации содержимого, введения в ее полость склерозирующего вещества и в ряде случаев последующего дренирования полости кисты. Как методы контроля используется ультразвуковое и, или рентгенологическое исследования.

    Обзорную рентгеноскопию целесообразно применять при выполнении кистографии в ходе операции для контроля полноты эвакуации содержащейся жидкости.

    В свое время было предложено проведение чрескожной склеротерапии под контролем компьютерной томографии, так как она позволяет более надежно контролировать введение как контрастного, так и склерозирующего вещества (Гильязов А.Х. 1989; Сафиуллина З.Х. 1993). Метод безусловно надежен, однако дорогой, трудоемкий и несет определенную лучевую нагрузку для больного и врача, в связи с чем не нашел широкого применения (Трапезникова и соавт. 1997)

    Большинство авторов в настоящее время выполняют пункцию кист под ультразвуковым контролем (Ибрагимов В.Ш. 1989; Игнашин Н.С. 1989; Kristensen J.K. 1986; Трапезникова М.Ф. и соавт. 1997). Ультразвуковой метод имеет ряд преимуществ:

  • Отсутствие необходимости подготовки больного.
  • Безвредность для операционной бригады и больного.
  • Возможность определения не только локализации кисты и ёе размеров, но и взаимоотношение кисты и почки с прилегающими органами. Отсюда возможность выбора наиболее безопасной траектории пункции.
  • Простота, надежность и быстрота выполнения.
  • Ainsworth N. Et al. (1951) и Gregoir W. et al. (1972) предложили производить пункцию в положении сидя. Наибольшее распространение получило положение больного на животе (Лопаткин Н.А. Мазо Е.Б. 1982; Игнашин Н.С.,1989; Steg A.,1975). Это положение наиболее удобное и безопасное для проведения пункции. Однако при парапельвикальных кистах и кистах, расположенных по передней поверхности почки, лучше укладывать больного на противоположном боку или на животе с приподнятой на 30-45 град. стороной локализации кисты, так как в этом положении меньше вероятность повреждения почечной паренхимы и её крупных сосудов (Трапезникова М.Ф. и соавт. 1997).

    Некоторые авторы (Игнашин Н.С. 1989) считают, что при кистах с высоким давлением лучше отказаться от активной аспирации, во избежании кровоизлияния, связанного с резким снижением внутрикистозного давления. Трапезникова М.Ф. и соавт. (1997) во всех случаях применяли активную аспирацию и ни в одном наблюдении не встретили такого осложнения.

    Разноречивы мнения о выборе вещества для склеротерапии и длительности её экспозиции. Так, Н.С. Игнашин (1989) при применении 96 % спирта получил хорошие результаты только при длительной экспозиции (6-24 часа). Другие авторы получили хорошие результаты при экспозиции спирта в течение 2-х минут (Forster P. Et al. 1992) и 20 минут (Nichimura K. Et al. 1993). Tретьи (Porpiglia F. Et al. 1994) предпочитают троекратное введение спирта с кратковременной экспозицией. A. Steg (1975) считает, что введение любого склерозирующего вещества нежелательно и необходимо повторно через год или несколько лет пунктировать кисту при наличии показаний. М.Ф. Трапезникова и соавт. вводят в полость кисты 96% спирт в количестве от 1/4 до 1/3 объема аспирированной жидкости, но не более 250 мл с экспозицией 10-15 минут.

    Отношение к необходимости дренирования кисты так же различное. Одни авторы (Игнашин Н.С. 1989 Zama S. 1994) предпочитают устанавливать дренаж в полость кисты на 1-3 дня, другие обходятся без дренирования (Forster P. et al. Nichimura K. Et al. 1993). Основываясь на своем опыте М.Ф. Трапезникова и соавт. считают, что добиться полной эвакуации жидкости можно и без дренирования. Для этого нужно попросить больного в конце аспирации сделать глубокий вдох, и в это время аспирировать остаток жидкости, внимательно следя за полнотой эвакуации жидкости на мониторе ультразвукового аппарата.

    Некоторые исследователи, основываясь на своем опыте, считают, что однократное введения склерозирующего вещества не всегда вызывает прекращение сецернирования жидкости эндотелием оболочки кисты, в связи с чем отмечается высокий процент рецидива. Они рекомендуют обязательное последующее дренирование, с ежедневным введением 96% спирта в течение 2-4 дней (Теодорович О.В. 1998). Подтверждением правильности такой точки зрения, по-видимому, является метод эндоскопической марсупиализации стенки кисты, при которой через образовавшийся дефект выделяющаяся жидкость попадает в паранефральную клетчатку.

    Анализируя приведенные в данном обзоре материалы, видно, что в последние годы взгляды большинства авторов изменились в пользу малоинвазивных методов лечения простой кисты почки. Вместе с тем, в опубликованных работах, посвященных лечению простой кисты почки, нет определения рецидива кисты — что считать критерием: размеры, симптоматику, нарушение функции почки?

    В большинстве работ непременным условием для выполнения чрескожной пункции кисты является её размер не менее 5-6 см в диаметре. До настоящего времени не определены показания к лечению интраренальных кист небольших размеров, но являющихся причиной артериальной гипертензии. Нет опубликованных материалов, касающихся выбора тактики и метода лечения простой кисты почки, сочетающейся с конкрементом в чашечно-лоханочной системе. Нет единства взглядов о целесообразности дренирования кисты, введения склерозирующих веществ и в их выборе, различны методики проведения склеротерапии.

    Все сказанное диктует необходимость дальнейшего изучения лечебной тактики простых кист почек.

    Выводы

    1. Пункция кисты в сочетании с склеротерапией применима как метод выбора при простых однокамерных кистах почки диаметром от 6 и более сантиметров, с чёткими ровными контурами и однородной внутренней структурой.
    2. Парапельвикальные кисты, а так же простые кисты с неровной, утолщённой стенкой, неоднородным содержимым, различными тканевыми включениями, многокамерностью — относительные, а в сочетании — прямые показания к эндовидеохирургическому лечению и абсолютные противопоказания к лечебной пункции кисты с склеротерапией.
    3. Эндовидеохирургическая операция (лапароскопическая или люмбоскопическая) применима при любом кистозном образовании почки, забрюшинного пространства и является единственно радикальным методом лечения. Однако, операция сопряжена со значительными экономическим затратами, высоким риском анестезии и является более травматичной, по сравнению с пункционным методом. В связи с этим эндовидеохирургическая операция показана только при неэффективности нескольких попыток пункции кисты.
    4. Исходя из особенностей дренирования внутрипаренхимных кист, нами предложено деление простых кист на внутрипочечные и внепочечные. К внепочечным кистам, отнесены: кортикальная, субкапсулярная, окололоханочная кисты.
    5. Источник: http://www.zhuravlev.info/a_206_-

      Схожие записи:

      • Простые кисты печени и почек Простые кисты почек Простая киста почки — распространённое урологическое заболевание, характеризуется наличием отдельного жидкостного образования почки, которое может встречаться в толще почечной ткани или на ее поверхности (подкапсульно). Замулин Георгий Юрьевич Заика Виталий Анатольевич Виды жидкостных образований […]
      • Хронический пиелонефрит протокол Для чего Вам нужна «База судебных решений»? Помогает проверить «чистоту» партнеров и контрагентов: - выиграл или проиграл? Преимущества базы судебных решений: Самая полная база – более 7 000 000 документов База содержит дела: - гражданского судопроизводства - уголовные дела открытого судебного производства - по […]
      • Камни в почках как излечить Почему почечные камни являются настолько болезненными. Боль, которую причиняют камни в почках, сравнима с ударами острым ножом и затем прокручиванием его в течение нескольких секунд. И потом снова и снова, повторяя по несколько раз в день, без каких-либо предупреждений. Причина, по которой камни в почках вызывают […]
      • Гломерулонефрит классификация мкб Гломерулярные болезни (N00-N08) При необходимости используйте дополнительный код, чтобы идентифицировать ассоциированное хроническое заболевание почек (N18.- ). При необходимости используйте дополнительный код, чтобы идентифицировать внешнюю причину (глава XX) или наличие почечной недостаточности, острой (N17.- ) или […]
      • Лечение липомы почки без операции Травы, сопутствующие лечению липом Терпение и тщательное выполнение всех рекомендаций поможет вам избавиться от липомы без хирургического вмешательства. Посоветуйтесь со своим лечащим врачом О забытой травке. Репешок обыкновенный Чтобы лечение острого или хронического простатита травами было успешным, совету. […]
      • Острый гломерулонефрит по мкб Гломерулярные болезни (N00-N08) При необходимости используйте дополнительный код, чтобы идентифицировать ассоциированное хроническое заболевание почек (N18.- ). При необходимости используйте дополнительный код, чтобы идентифицировать внешнюю причину (глава XX) или наличие почечной недостаточности, острой (N17.- ) или […]
      • Мочекаменная болезнь диета номер Жировые диеты Лечебные диеты Монодиеты Низкожировые диеты Поделиться здоровьем: это интересно и будет полезно вашим друзьям и знакомым! Источник: http://www.lishnemuvesu.ru/%3Cb%3Edieta%3C/b%3E_14.html На сайте собраны все самые эффективные диеты. Все диеты разбиты по категориями. Наверное, в мире уже не найдется […]
      • Лапароскопическое иссечение кисты почки Рецидив кисты почки после лапароскопии Лапароскопическое иссечение кисты почки. Как мы уже сказали, осложнений при лапароскопических операциях встречается меньше, так как больной может раньше вставать и ходить. А этот фактор играет важную роль в профилактике таких осложнений, как парез кишечника, тромбоэмболические […]